Ventilator assoziierter Pneumonien …

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Ventilator assoziierter Pneumonien (VAP) ist definiert als Pneumonie innerhalb von 48 Stunden bei einem Patienten auftreten oder mehr nach der Intubation mit einem Endotrachealtubus oder Trachealkanüle und dem vorhanden war nicht vor dem 1., 2. Früher Beginn VAP tritt innerhalb von 48 Stunden und am späten VAP Ausbruch über 48 Stunden nach der Intubation.

Zwischen 5-15% der Krankenhauspatienten Infektion während der Aufnahme auf die Intensivstation zu entwickeln 3. Die Patienten sind 5-10 mal häufiger nosokomialen Infektionen als Patienten auf den Stationen 4 und etwa 86% der Krankenhausassoziierte Pneumonie ist verbunden mit der mechanischen Beatmung 5 zu erwerben .

Etwa 10-28% der Intensivpatienten entwickeln VAP 6. VAP ist auch die häufigste und tödliche Infektion der ICU 7,8 und in den USA wirkt sich 9-27% der intubierte Patienten und verdoppelt das Mortalitätsrisiko im Vergleich zu ähnlichen Patienten ohne VAP 9-13.

VAP kann der ICU Aufenthalt bis 60% aller erhöht nosokomialen Infektionen 14. VAP Länge 16 um 28% ausmachen und jede Inzidenz von VAP wird geschätzt, eine erhöhte Gebühr von £ 6000- £ 22000 15 zu erzeugen.

Trotz der hohen Inzidenz, bleibt die Diagnose schwierig, weil viele Bedingungen gemeinsam Intensivpatienten wie ARDS, Sepsis, Herzversagen und Lungen atelectasis ähnliche klinische Symptome haben. Mehr als 50% der mit VAP diagnostizierten Patienten haben nicht die Krankheit, während bis zu einem Drittel 17, nicht diagnostiziert 18. Leider gibt es keine eindeutig für 19 VAP der Diagnose Goldstandard angenommen.

Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention (CDC) die nationalen Gesundheitssicherheit Netzwerk-Definition für VAP

Radiologie Zeichen (2 oder mehr serielle Brustradiographien mit mindestens einem der folgenden)

  • Neue oder progressive und persistent infiltrieren
  • Festigung
  • Cavitation

Mindestens einen der folgenden Schritte

  • Fieber (Temperatur gt; 38 ° C ohne andere anerkannte Ursache)
  • Leukozytose gt; 12000WCC / uL oder Leukopenie (lt; 4000 WCC / ul)
  • Für Erwachsene von 70 Jahren oder älter, mentalen Status ohne andere erkennbare Ursache verändert

und mindestens 2 der folgenden

  • Das Auftreten von eitrigem Auswurf, oder Veränderung im Charakter von Sputum oder erhöhte Sekreten oder erhöhte Anforderungen Ansaugen
  • New Auftreten oder eine Verschlechterung Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
  • Rales oder bronchiale Atemgeräusche
  • Schlechtere Gasaustausch (z. B. O2 Entsättigungen [PaO2 / FiO2 ≤ 240], erhöhte O2 Anforderungen oder verbesserte Belüftung Nachfrage)

Die mikrobiologischen Anforderungen (optional)

Mindestens einen der folgenden Schritte:

  • Ein positives Wachstum in Blutkultur nicht auf eine andere Quelle der Infektion im Zusammenhang mit
  • Ein positives Wachstum in der Kultur von Pleuraflüssigkeit
  • Positive quantitative Kultur aus bronchoalveolären Lavage (≥104 koloniebildende Einheiten / ml) oder geschützte Probe Bürsten (≥103colony forming units / ml)
  • 5% oder mehr der Zellen, die mit intrazellulären Bakterien auf direkte mikroskopische Untersuchung von Gram-gefärbten Flüssigkeit bronchoalveoläre Lavage
  • Histopathologischen Anzeichen einer Lungenentzündung

Histologische Wahrzeichen von VAP ist multifokale Erkrankung abhängig Lungensegmente begünstigen, oft in unterschiedlichen Stadien der Entwicklung und Schwere mit Kulturen wachsenden heterogenen mikrobiellen Flora. 20,21

  • Mechanische Lüftung mit endotracheale Intubation einschließlich Tracheotomie
  • Längerer mechanische Beatmung
  • Fortgeschrittenes Alter
  • Bereits bestehende Sinusitis und Lungenerkrankungen
  • Micro oder macroaspiration von oropharyngealen oder Mageninhalt
  • Malnuitrition und Immunsuppression
  • Fettleibigkeit
  • Chronische Lungenerkrankung

Verschiedene Faktoren beeinflussen die Ätiologie von VAP

  • Zeitpunkt des Auftretens der Hospitalisierung
  • Stress-induzierten Flora ändern
  • Antibiotika-induzierte Flora ändern
  • Die Exposition gegenüber Kontamination mit nosokomialen Erregern
  • Patienten Interventionen

VAP, die in der Regel innerhalb von 48 Stunden nach der Intubation tritt bezeichnet, so oft früh einsetzende von Aspiration führt, die nach dieser Zeit auftretenden Intubationsvorgang 22 VAP erschwert late onset ist. Früher Beginn VAP ist oft durch Antibiotika-empfindliche Bakterien (zB oxacillin empfindlichen Staphylococcus aureus, Hemophilious Influenza und Streptococcus pneumoniae), während VAP late onset häufig durch Antibiotika-resistente Erreger (eg.oxacillin-resistenten Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter-Spezies verursacht wird, und Enterobacter-Arten) 23,24,25

Die Pathogenese der VAP erfordert in der Regel, dass zwei wichtige Prozesse stattfinden:

  1. Bakterielle Besiedlung des aeroVerdauungsTrakt
  2. Aspiration von kontaminiertem Sekret in den unteren Atemwege 26.

Daher verhindern die Strategien in der Regel VAP konzentrieren sich auf die Last der bakteriellen Besiedelung in der aero-Verdauungstrakt zu reduzieren, um die Inzidenz der Aspiration oder beides verringert.

Das Vorhandensein von invasiven medizinischen Geräten ist ein wichtiger Faktor für die Pathogenese und Entwicklung von VAP 27. Viele Patienten Magensonden, die sie zu Magen-Reflux prädisponieren und das Potenzial für eine Aspiration erhöhen. Endotrachealschläuche erleichtern bakterielle Besiedlung des Tracheobronchialbaum und unteren Atemwege Aspiration von kontaminiertem Sekret durch Schädigung der Schleimhaut, über dem Endotrachealtubus Manschette von kontaminiertem Sekret Pooling und Beseitigung des Hustenreflex 26. Der Beatmungskreislauf und Atemtherapiegeräte können auch zur Pathogenese von VAP beitragen, wenn sie mit Bakterien verunreinigt werden, die in den Patienten Sekrete 26, 28 stammen, in der Regel.

1. Körperhaltung -mechanisch belüftet und intubierte Patienten sollten mit ihrem Oberkörper für so lange wie möglich erhöht positioniert werden. Dies kann bei einigen Patienten ungeeignet sein. z.B. Wirbelsäulenverletzungen.
2. Oral Antiseptika z.B. 2% Chlorhexidin als Teil der Mundhygiene Behandlung für alle Patienten aufgenommen werden, die intubiert und beatmet. Es gibt keine ausreichenden Beweise eine bestimmte Antibiotika-Therapie zu empfehlen.
3. Die Nutzung von kinetischer Betten — ein Mangel an robusten Beweise bedeutete der Ausschuss nicht in der Lage war, auf die Verwendung von kinetischen Betten Aktion zu machen Empfehlungen für.
4. Pflegebündel — obwohl die Beweise unterstützt die Verwendung von Elementen aus Pflegebündeln; keine ausreichenden Beweise für eine Pflege Bündel von einem bestimmten Design zu empfehlen.

  • Elevation des Kopfes des Bettes auf 35-40 Grad
  • Sedation Halte
  • Tiefe Venenthrombose-Prophylaxe
  • Magengeschwür-Prophylaxe
  • Geeignete Befeuchtung des eingeatmeten Gas
  • Geeignete Schlauch-Management
  • Das Absaugen von Sekreten (einschließlich der Verwendung von Handschuhen und Hände vor und nach dem Eingriff Dekontaminierung)
  • Routine Mundhygiene gemäß den örtlichen Politik

Zusätzlich können die folgenden ebenfalls zur Verhinderung von VAP beitragen

  • Längerer nasale Intubation (mehr als 48 Stunden) sollten wegen der Assoziation zwischen nosokomialen Sinusitis und beatmungsassoziierte Pneumonie 29 vermieden werden.
  • Mehrere Untersuchungen haben ergeben, dass Sekrete, die über den aufgeblasenen Endotrachealtubus Manschetten Pool kann eine Quelle abgesaugt Material sein und somit VAP. Endotrachealtuben mit separatem Rücken Lumen oberhalb der Manschette angesaugt gepoolt Absonderungen aus der subglottischen Raum sind jetzt verfügbar. Der Druck des Endotrachealtubus Manschette sollte ausreichend sein, um das Austreten von kolonisierten subglottic Sekrete in die unteren Atemwege 26,30 zu verhindern.

Vorherige Verabreichung von Antibiotika ist ein wichtiger Risikofaktor für die VAP wegen der Anwesenheit von Antibiotika-resistenten Bakterien 31. In einem Versuch, den Trend umkehren zu Raten von Antibiotikaresistenzen bei im Krankenhaus erworbenen Infektionen zu erhöhen, effektiver Strategien für die Verwendung von Antibiotika befürwortet worden, dass beschränken den Einsatz von Antibiotika oder bieten Richtlinien für deren Einsatz 32, 33. die Beseitigung oder die unnötige Verwendung von Antibiotika zu reduzieren sollten bei der Verringerung der Antibiotika-resistenten nosokomialen Infektionen 32 das primäre Ziel sein.

Die routinemäßige Anwendung von längerer Kurse der empirischen Therapie heißt Therapie nicht durch Ergebnisse klinischer Kulturen unterstützt werden, sollten die weitere Entwicklung von Antibiotika-resistenten Infektionen zu minimieren vermieden werden.

Die Verwendung von aerosolisierten Antibiotika zur Verhinderung von VAP wurde wegen seiner mangelnden Wirksamkeit und anschließende Entstehung von Antibiotika-resistenten Infektionen 28 verlassen.

Der Ausschuss untersucht Beweise, die vorgeschlagen, dass die selektive Dekontamination des Verdauungstrakts (SDD) mit topischen Antibiotika kann die Inzidenz von VAP reduzieren und dass SDD Regime, die systemische Antibiotika umfassen auch Sterblichkeit verringern. Allerdings erklärte Fachberater, dass Intensivmediziner in Großbritannien insbesondere Bedenken über das Risiko einer Infektion hatte mit Clostridium difficile und die Induktion und / oder Selektion von resistenten, einschließlich multiresistente Mikroorganismen als Ergebnis der SDD. Deshalb empfahl der Ausschuss weitere Forschung in SDD in einer britischen Einstellung.

Verwendung von Breitspektrum-Antibiotika ist auch nicht für die Prävention von VAP empfohlen wegen der zunehmenden Antibiotikaresistenz unter anschließender Krankenhaus erworbenen Infektionen. Gezielte Antibiotikatherapie mit geeigneten Dosis von geeigneten Antibiotikum ist das Vernünftigste, was zu tun ist.

Verschiedene Impfprogramme bei Erwachsenen und Kindern haben die Inzidenz von Lungenentzündung durch spezifische Erreger einschließlich H. influenzae Typ B, Streptococcus pneumoniae und Influenza-Virus 34, 35 .Vaccinations gegen diese können verhindern, dass einige im Krankenhaus erworbene Infektionen verursacht wird, reduziert. Pneumokokken und Influenza-Impfung muss vor der Entlassung aus dem Krankenhaus in Betracht gezogen werden oder in der Entlassungsplanung für alle Patienten mit erhöhtem Risiko für nachfolgende Infektionen der Atemwege einschließlich VAP enthalten.

Es wurden in Ausrüstung und Techniken neue Fortschritte Prävention von VAP zu helfen

  1. Endotracheale und Tracheostomiekanülen mit einem zusätzlichen subglottic Port zu löschen Sekrete über dem endotracheale und Trachealkanüle Manschette gepoolt.
  2. Kontinuierliche Absaugung der subglottischen Sekrete.
  3. Endotrachealtuben mit speziell gestalteten Manschetten, mit denen nicht gepoolt Sekrete oberhalb der Manschette Mikroaspiration herabrieseln zu verursachen und schließlich zu VAP führt. z.B. Endotrachealtuben mit mikrodünn Polyurethan-Manschette.
  4. Speziell entwickelte geschlossen Trachea-Absaugung Systeme (TSS) im Vergleich tracheale Absaugung Systeme zu öffnen. Doch eine Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studie zeigte, dass geschlossene Ansaugung System nicht mit einer geringeren Inzidenz von VAP oder Mortalität zu öffnen, im Vergleich assoziiert ist 36 Absaugen

ACKNOWLEDGEMENTS
Wir danken Dr. S. Parida (Consultant Microbiologist) für ihren wertvollen Beitrag, uns zu helfen dieses Manuskript zu schreiben.
KONKURRIERENDE INTERESSEN
Keine erklärt
Autor Details
Harshal Wagh Kanzler in Anaesthesia, St Albans City Hospital, Großbritannien
Devaraja ACHARYA, Berater in Anästhesie und Intensivmedizin, St Albans City Hospital, Großbritannien
CORRESPONDENCE: DR Harshal Wagh, Kanzler, Abteilung für Anästhesie, Level I, St. Julians Ward, St Albans City Hospital, St. Albans, UK, AL3 5PN
E-Mail: drhdw@hotmail.com

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