Vaginalmanschette dehiscence mit adnexal …

Vaginalmanschette dehiscence mit adnexal …

EINFÜHRUNG

Häufiger ist eine Vaginalmanschette dehiscence eine Komplikation der Hysterektomie Roboter- oder laparoskopischen während dehiscence weniger häufig folgende totale abdominale oder vaginale Hysterektomie beobachtet.

Präsentation von Fall

Drei Jahre nach einer unkomplizierten totale abdominale Hysterektomie für Myom der Gebärmutter, eine 50-jährige Frau mit einem bekannten, großen adnexal Masse präsentiert mit Vaginalmanschette Aufplatzen und Prolaps der adnexal Masse durch die Vaginalmanschette.

DISKUSSION

Wir diskutieren chirurgische Risikofaktoren, wie Route der Hysterektomie, Methode der Kolpotomie und Vaginalmanschette Schließung als Faktoren für Vaginalmanschette Aufplatzen bei unserem Patienten beiträgt.

SCHLUSSFOLGERUNG

Jede große Raumforderung im Becken, die möglicherweise kann Drucknekrosen auf der Vaginalmanschette ausüben, auch fern von Hysterektomie kann eine Vaginalmanschette Aufplatzen führen. Emergent chirurgische Intervention gerechtfertigt ist.

Stichwort: Hysterektomie, Vaginalmanschette, Dehiscence, Ausweiden

1. Einleitung

Vaginalmanschette dehiscence nach Hysterektomie ist ungewöhnlich. Die Inzidenz von dehiscence reicht von 0,03 bis 1,2%, bezogen auf die Art der Hysterektomie abhängig, 8 mit insgesamt laparoskopisch-assistierte und Roboter-assistierte mit höheren Raten assoziiert Hysterektomie im Vergleich zu trans-Bauch-oder trans-vaginalen Hysterektomien. 1 Ausweiden von Becken- und Bauchorgane durch Defekte in der Vaginalmanschette ist, ebenfalls ein seltenes Ereignis. Publikationen haben Scheidengewölbe Ausnehmen von Dünndarm, Omentum, Eileiter, Anhang zitiert. 2 Risikofaktoren, die scheint zu unterscheiden zwischen vor der Menopause und Frauen nach der Menopause kann dazu beitragen, eine Verschlechterung und anschließender Prolaps von Bauch-Inhalte zu katapultieren. 3 vor der Menopause Fälle wurden mit sexuellen oder geburtshilfliche Trauma verbunden, während nach der Menopause Fällen vaginaler Atrophie in Zusammenhang stehen. 3

Bis heute ist dies der erste bekannt gewordene Fall einer Dehiszenz Vaginalmanschette durch eine adnexal Massenvorfall kompliziert drei Jahre nach einer abdominalen Hysterektomie.

2. Präsentation von Fall

Eine 50 Jahre alte Frau vor der Menopause, gravida 3, Absatz 3, hatte eine Geschichte von einer totalen abdominalen Hysterektomie zur symptomatischen Myomen. Ihre geburtshilfliche Geschichte war bemerkenswert für einen Kaiserschnitt, gefolgt von zwei vaginalen Entbindungen. Sie blieb sexuell aktiv mit ihrem Partner der Operation.

Sechs Monate nach einer totalen abdominalen Hysterektomie, wurde sie für chronische Schmerzen im Beckenbereich ausgewertet. Ihre anfängliche Sonogramm bemerkt eine linksseitige einfache, dünnwandige, glatte unilokuläre 3.5&# X000a0; cm Ovarialzyste. Ein Jahr später, Follow-up-CT-Bildgebung wurde von einer Zunahme in der Zystengröße bis 5&# X000a0; cm (Abb. 1). Während dieser Beobachtungsperiode berichtete der Patient eine gute Kontrolle über ihre Unterleibsschmerzen mit oralen Analgetika.

(Axial CT) links adnexal zystische Masse. 12 Monate nach der Hysterektomie.

36 Monate nach der ersten Operation des Patienten wurde die Beckenschmerzen zunehmend resistent gegen Medikamente und eine Wiederholung des Beckens Sonogramm zeigte eine einfache linksseitige Ovarialzyste, die auf 7 erhöht hatte&# X000a0; cm mit einem neu benachbarten 3&# X000a0; cm komplexe Masse. Eierstocktumormarker für CA125, CEA, OVA1, AFP und HE4 waren normal. Der Patient gewählt definitive chirurgische Behandlung zu unterziehen.

Vor ihr geplanten Operation zu präsentieren, der Patient mit einem zweitägigen Geschichte der intensiven Druck im Becken, vaginale Spotting in der Notaufnahme vorgestellt und ein &# X0201c; prall&# X0201d; Sensation in ihre Vagina auf strapazieren. Die Untersuchung ergab eine 3&# X000a0; cm von 3&# X000a0; cm Defekt in der Vaginalmanschette mit einem prolapsing sac, vermutet Dünndarm zu sein. Emergent CT-Bildgebung des Abdomens und des Beckens ergab eine 10&# X000a0; cm Masse von links adnexa entstehen, mit zystischer und festen Komponenten, herniating durch die Vaginalmanschette ohne Anzeichen von Darm-Beteiligung (Abb. 2 und 3).

(Axial CT) links adnexal zystische Masse. 36 Monate nach Hysterektomie.

(Koronar-CT) links adnexal zystische Masse. 36 Monate nach Hysterektomie.

Probelaparotomie wurde durchgeführt in 10 enthüllt&# X000a0; cm x 8&# X000a0; cm adnexal Masse. Die Lyse von Adhäsionen entlang der Ebenen der Blase und des Sigmas erlaubt Freigabe der adnexal Struktur. Der untere Aspekt der Masse wurde dicht an die Vaginalmanschette haftete. Die Zyste wurde zusammen mit dem linken Eierstock und Eileiter en-bloc entfernt. Bei der weiteren Erforschung des Beckens, eine 3&# X000a0; cm zystische Masse wurde auf der kontralateralen Ovar gesehen, und eine rechte salpingoophorectomy durchgeführt wurde. Die Vaginalmanschette wurde vollständig kontrolliert, geöffnet (4&# X000a0; cm), debridiert von spärlichen Bereichen des nekrotischen Gewebes und geschlossen mit synthetischen resorbierbaren Naht mit Zahl von acht Nähte. Die Pathologie Bericht zeigte eine gutartige ovarian seröse Zystadenom. Postoperativ erhielt der Patient breites Spektrum von Antibiotika und erholt vollständig ohne Komplikationen.

3. Diskussion

Vaginal dehiscence mit Darm Ausnehmen wurde in der Literatur aus dem Jahr 1860. 4 Mehrere große Beobachtungsstudien beschrieben wurden, die Häufigkeit und das Management von Vaginalmanschette Aufplatzen und anschließender Darm Ausweiden nach Hysterektomie beschrieben, mit dem höchsten postoperativen Auftreten in den ersten drei Monaten nicht mehr gesehen. 5 Nach bestem Wissen und Gewissen, ist dies der erste bekannt gewordene Fall von dehiscence Vaginalmanschette durch adnexal Masse Prolaps nach Hysterektomie kompliziert. Im dargestellten Fall schien der Patient adnexal Masse, Verwachsungen ummantelt, um posterior und inferior im Becken zu erweitern, stellt eine zunehmende Druck auf die Vaginalmanschette. Schließlich führte Drucknekrosen in vaginalen dehiscence. Die Manschette wurde in erster Linie abdominal, um repariert die adnexal Masse en-bloc ohne Bruch zu entfernen, Verletzungen zu benachbarten Strukturen zu vermeiden, und das Ausmaß der Manschette Nekrose mit der Reparatur nach notwendig debridement zu inspizieren.

Nicht-chirurgische Risikofaktoren mit erhöhter Manschette dehiscence assoziiert sind, zählen die postoperative Infektion, vaginale Koitus vor der vollständigen Heilung der Manschette, postmenopausalen Alter, die Exposition gegenBecken Strahlung, die Anwendung von Kortikosteroiden, penetrant vaginale Trauma oder Vorgeschichte der vaginalen Chirurgie. 2 Der einzige Risikofaktor in der Falle unserer Patientin war vaginalen Geschlechtsverkehr.

Drei übliche chirurgische Faktoren signifikant mit erhöhter Vaginalmanschette Abbau verbunden sind Art der Hysterektomie, Kolpotomie Technik und Methode der Vaginalmanschette Schließung. 6

Route der Hysterektomie ist ein signifikanter Risikofaktor für Vaginalmanschette dehiscence. In einer Reihe, vaginal, Bauch-, und insgesamt wurden laparoskopische Hysterektomie mit einer 0,15, 0,25 und 0,80% Inzidenz von Vaginalmanschette dehiscence zugeordnet sind. 5 die Darstellung der Beckenmasse in diesem Fall gegeben, vermuten wir, der Patient dehiscence erlebt haben, unabhängig von Hysterektomie Typ würde und möglicherweise früher mit der laparoskopischen oder Roboter-Route.

Die Unterschiede in Kolpotomie Techniken zum Zeitpunkt der Hysterektomie wurden mit Manschette Abbau verbunden. Eine Hypothese ist, dass electrocautery während Kolpotomie und die Verwendung von electrocautery zur Hämostase zum Zeitpunkt der Manschette Schließung Manschette Abbau beitragen kann. Doch in einer aktuellen Serie wurde in der Häufigkeit von Manschette Trennung zwischen Kolpotomie mit monopolare Energie durchgeführt (während der laparoskopischen Hysterektomie total) im Vergleich zu kalten Messer Kolpotomie (während des vaginalen und abdominalen Hysterektomie) kein Unterschied beobachtet. 7 Der ursprüngliche Modus von Kolpotomie in diesem Bericht war traditionellen Messer colopotomy.

Vaginalmanschette Verschluss kann der stärkste Risikofaktor für Vaginalmanschette Aufplatzen sein, vor allem nach laparoskopischen und Roboter Hysterektomie. Bei Patienten, die laparoskopische Hysterektomie insgesamt unterzog sich einer aktuellen Studie zeigte 0,86% Vaginalmanschette dehiscence mit endoskopischen Verschluss im Vergleich zu 0,24% mit transvaginalen Schließung. 6 Eine Überprüfung von mehr als 40 veröffentlichten Fallberichte und Studien der Vaginalmanschette dehiscence zeigte eine größere Anzahl von Reparaturen vaginal durchgeführt. 7 Einige Autoren schlagen vor, dass eine Nahttechnik, die an den Vaginalmanschette Winkel Nähten umfasst, die uterosacral Kardinal-Komplex in die Manschette integrieren und sie dann läuft die Naht entlang der Länge der Manschette in einer Schicht können Ergebnisse zu verbessern; Diese Technik kann in dem Widerstand der Abwärtstraktionshilfe. 9

Es gibt derzeit kein Konsens in Bezug auf die optimale Reparaturverfahren nach Vaginalmanschette Dehiszenz. Im vorliegenden Fall wurde Vaginalmanschette Verschluss mit unterbrochen, Figur von 8 resorbierbaren Fäden entlang der Länge der Manschette durchgeführt, nachdem es des nekrotischen Gewebes debriding. Optimales Timing von chirurgischen Eingriff haben Vaginalmanschette Aufplatzen bei diesem Patienten mit einer sich rasch vergrößern Beckenmasse und die Geschichte der Kolpotomie verhindert.

4. Fazit

Dieser Fall eindeutig zeigt, dass Beharrlichkeit eines großen adnexal Massen Drucknekrosen auf der Vaginalmanschette verursachen kann sowohl Aufplatzen und Prolaps der Masse auch Jahre nach der totalen abdominalen Hysterektomie zur Folge hat. Jedes Mal, wenn ein Vaginalmanschette dehiscence vermutet wird, sollte Darm-Ausweidung ausgeschlossen werden zügig und emergenten chirurgische Intervention gerechtfertigt ist.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

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