VA Clinical Public Health Programme …

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Fallstudie: hepatozellulären Karzinoms

Der folgende Fall veranschaulicht eine Reihe von Bereichen, die aktiv erforscht werden. Dazu gehören auch die Kriterien für die Erstellung einer Diagnose des hepatozellulären Karzinoms, die Vorteile und Risiken einer Biopsie einer Leberläsion und die Risiken von Hepatom Biopsie und Behandlung bei einem Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung. Die Diskussion wurde auf der Grundlage individueller Expertise und begrenzt veröffentlichten Daten. Der Fall wird von einem an der VA fortgeschrittener Lebererkrankung Ressourcen Training Program, gehalten in San Francisco im Juni 2006 vorgestellt angepasst.

Inhalt

Hintergrund

Der Patient ist ein 55-jährige Latino Mann mit einer Geschichte der chronischen Hepatitis C Zirrhose und eine neue Entwicklung von Aszites. Er trinkt Alkohol in regelmäßigen Abständen. Sein Anbieter war ihm für ein hepatozelluläres Karzinom Screening (HCC) und fand ein Alpha-Fetoprotein (AFP) Niveau von 33 ng / mL. Das Screening wurde einen Monat später wiederholt und die AFP-Ebene hatte bis 89 ng / ml gestiegen. Ein Computertomographie (CT) -Scan zur Überwachung ergab eine 3 x 3,3 cm kontrastverstärkten Läsion am linken Leberlappen sowie eine Bedeutung Grad Aszites.

Der Patient hat eine Anamnese einer chronischen Hepatitis-C-Virus (HCV) mit dekompensierter Leberzirrhose, Aszites, Enzephalopathie mit erhöhten Ammoniak und leichte Veränderungen in mentalen Zustand, Thrombozytopenie, mild Hyperlipidämie und Depression. Er trinkt Alkohol (2-4 Bier täglich) aber verweigert Rauchtabak oder Drogen.

Medikamente. Kaliumchlorid (40 mEq täglich); Lasix (40 mg täglich); Aldactone (100 mg täglich); Prozac (20 mg täglich); Lactulose (10 cc zweimal täglich)

Einschlägige Erkenntnisse über die körperliche Untersuchung. Gewicht = 220 lb; Gynäkomastie bilateral; Aszites; Caput Medusen; kein Organomegalie; kein Ödem; Muskelschwund der zeitlichen Muskeln, oberen Extremitäten und des Rumpfes

Laborbefunde. Thrombozytenzahl = 19.000 Zellen / L

Aufgrund der Thrombozytopenie, es wurde festgestellt, daß der Patient kein Kandidat für die perkutane oder transjugulären Biopsie der Leber Läsion war. Interventionelle Radiologen wurden konsultiert, und sie erklärt, dass er kein Kandidat für die Chemoembolisation war, aber möglicherweise für Radiofrequenzablation (RFA). Eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) Verfahren wurde empfohlen, um eine bessere Beurteilung der Läsion zu machen.

MRT des Abdomens, mit und ohne Gadolinium. Es gibt eine Läsion in der seitlichen Segment des linken Leberlappen, der etwa 35,2 mm anteroposterioren, 37,5 mm Quer misst und 33 mm kraniokaudalen. Die Läsion ist hyperintensen in Bezug auf die Leber auf Präkontrast T1-gewichteten Bildern. Es gibt Bereiche, in der Läsion, die auf T1 und T2 hyperintens hypointens sind, die als Nekrosen verdächtig sind. Die Läsion zeigt sich eine intensive Erweiterung auf der arteriellen Phase (mit Ausnahme der mutmasslichen Nekrosen) und zeigt relative Auswaschung auf der Einlagerungsphase des Kontrastes. Es gibt Anregung eines Nieder Signal Kapsel um die Läsion. Es gibt keine Invasion des Portal oder Lebervenen zu diesem Zeitpunkt. Insgesamt erhöhen die Ergebnisse Bedenken in Bezug auf die Möglichkeit der Neoplasie, einschließlich einer hepatozellulären Krebs, bei einem Patienten mit bekannter Hepatitis und Zirrhose vermutet.

Diskussion

Frage 1: In diesem Fall des Patienten, ist es notwendig, eine Biopsie der Läsion zu verfolgen histologische Bestätigung von HCC zu haben? Oder kann eine Diagnose auf der Grundlage seiner Geschichte von HCV, Zirrhose, Alkoholkonsum, erhöhte alkalische Phosphatase und Bilirubin, ein nahezu Verdreifachung des AFP-Ebene gemacht werden, und Masse detektiert auf Imaging-Scan ein Enhancing?

Frage 2: Gibt es noch etwas, das für diesen Patienten im Rahmen einer Aufarbeitung getan werden sollte? Er hat kein esophagogastroduodenoscopy (EGD) durchgeführt, weil der Transport und die sozialen Probleme hatte.

Lautsprecher 1. Dieser Fall beinhaltet eine 55-jährige Latino Mann mit einer Geschichte der chronischen Hepatitis C Zirrhose, neu dekompensierter, wer und eine steigende AFP Ebene zu trinken weiter. Sein Bilirubinspiegel beträgt 2,8 mg / dl, und seine International Normalized Ratio (INR) Maßnahme beträgt 1,7 Sekunden. Die Kreatinin-Maßnahmen des Patienten sind in Ordnung, aber seine Thrombozytenzahl 19.000 Zellen / L. Er hatte einen CT-Scan für die Überwachung, und es zeigte sich eine 3 x 3,3 cm Läsion im linken Leberlappen. Danach zeigte die MRI eine 3,5 x 3,75 cm Läsion an der gleichen Stelle wie die von CT offenbart, und es war mit hepatozellulärem Karzinom konsistent. Es gab keine Invasion der Pfortader — das Glück ist — und dann gab es einige zusätzliche kleine Läsionen.

Somit ist die wichtigste Frage, ob der Anbieter histologische Bestätigung des metastasierenden Karzinom auf das klinische Szenario basiert muss. Und was sonst sollte für den Patienten als Teil einer Aufarbeitung für seine vielen Bedingungen durchgeführt werden?

Wer glaubt, dass dieser Patient eine Leberbiopsie oder eine Biopsie der Läsion muss beweisen, dass er ein hepatozelluläres Karzinom hat?

Sind wir sicher genug von der Diagnose in diesem Fall ohne eine Biopsie? Und sobald wir eine Diagnose haben, was machen wir mit den Informationen zu tun? Es sei denn, wir Helfer auf der Grundlage der Ergebnisse der Biopsie planen, vielleicht brauchen wir den Patienten nicht in Gefahr bringen nur die Diagnose zu beweisen. Oder statt Biopsie-Ergebnisse zu verwenden, können wir die Diagnose mit nicht-invasiven Informationen, wie zum Beispiel die Abbildungs ​​Studie zeigt typische Verbesserung Eigenschaften oder ein Wachstum im Laufe der Zeit etablieren?

Lautsprecher 2. Die Informationen, die wir haben erfüllt bereits die Europäische Vereinigung für das Studium der Leber (EASL) Kriterien für die Diagnose von HCC: eine Masse Läsion größer als 2 cm Durchmesser auf mindestens zwei Bildgebungsverfahren gesehen zu haben. Also, ich bin einverstanden, dass Sie nicht wirklich eine Biopsie der Läsion müssen beweisen, dass der Patient HCC hat.

Lautsprecher 1. In der Tat, nach den HCC Kriterien der American Association für das Studium der Leberkrankheiten (AASLD), die etwas von denen der EASL unterscheiden, wenn Sie einen Patienten mit Leberzirrhose und die typische arterielle Erweiterung und venösen Washout-Muster in einer Läsion haben größere als 2 cm im Durchmesser, dann brauchen Sie nur 1-Abbildung Studie eine Diagnose von HCC zu haben.

Trotzdem scheint es, dass die meisten Onkologen nicht HCC behandeln, es sei denn es eine Bestätigung der Diagnose mit einer Biopsie war. Deshalb müssen wir versuchen, ein multidisziplinäres Team zu schaffen, die einen Onkologen beinhaltet, ein Radiologe und ein Chirurg, so dass jeder Fall von HCC ist unter allen Teammitgliedern unter Bezugnahme auf die einschlägigen Richtlinien für jeden Bereich der Spezialchemie diskutiert, und wir nähern diese Fälle auf einer eins-zu-eins-Basis.

Meine eigene Frage an das Publikum ist dies: Wenn ein Patient eindeutig ist kein Transplantationskandidaten — zum Beispiel ein Patient wie diese, die zu trinken weiter — sollten wir, dass Patienten für HCC in erster Linie werden Screening?

Lautsprecher 3. Wir haben einen Patienten mit einer Läsion, die 3,5 x 3,5 cm misst. Sie könnten den Patienten nähern und sagen, "OK, müssen Sie eine Entscheidung treffen. Sie können zu trinken weiter und lassen diese ihren natürlichen Lauf nehmen. Alternativ können Sie auch in eine Alkohol-Therapie-Programm erhalten Trinken aufhören, weil Sie Zeit zu tun haben, da die Läsion noch nicht zu groß ist. Wenn Sie aufhören zu trinken können, werden wir Sie zumindest eine gewisse palliative Therapie erhalten, und wir werden versuchen, Ihnen für die Transplantation aufzuarbeiten." Also ich denke, das Beste, was kann man sagen, zu dieser Patient ist, "Sie haben Krebs, aber Sie haben noch Zeit, zwischen eins und ein anderes zu wählen."

Lautsprecher 2. Das ist ein sehr wichtiger Punkt, weil wir noch Behandlungspotenzial für diesen Patienten zu sehen. Er ist nicht jetzt Transplantierbare weil er getrunken wird. Wenn dies ein aggressiver Tumor ist, werden wir wahrscheinlich nicht in der Lage sein, sie zu heilen, auch wenn er jetzt eine Transplantation Kandidaten waren. Aber wenn dies ein relativ träge Hepatom ist — und es gibt indolenter Hepatome mit Zeiten von 6 Monaten zu verdoppeln (dass eine Verdoppelung des Volumens und einer Zunahme im Durchmesser um etwa 20%) — nach 6 Monaten ohne zu trinken, so kann er bereit sein, für eine Transplantation. Ich glaube, Sie herausfinden, ob er das Trinken aufhören kann. Eigentlich diese Diagnose in dem Moment gemacht wird, ist seine letzte Chance, um zu entscheiden, ob er dem Trinken aufhören wird; es ist das einzige, was Sie haben, dass wirklich einige Aussicht auf diesen Kerl für Heilung bietet.

Der andere Punkt, den ich machen würde, ist, dass diese Patienten von Lebererkrankungen statt an Krebs sterben kann, wenn er nicht trinken beendet und die Lebererkrankung bekommt viel besser. Er hat ein MELD-Score (MELD) Ergebnis von etwa 16, mit persistenten Aszites, und es gibt eine Menge von prognostischen Faktoren, dass er vorschlagen, sogar innerhalb eines Jahres sterben kann, wenn er nicht den Tumor hatte. Mit anderen Worten, dies ist eine Person, die für eine Transplantation auf den Lebererkrankung basierend bezeichnet werden würde, auch ohne Tumor, wenn er nicht tranken.

Teilnehmer. Ich denke, wir festgestellt haben, im Grunde, dass der Patient in diesem Fall nicht eine Biopsie muss die HCC zu bestätigen.

In unserer VA-Anlage, haben wir nicht eine interventionelle Radiologie-Abteilung. So, in Hinblick auf eine mögliche RFA oder Chemotherapie, wir immer Pittsburgh kontaktieren. Wir haben Patienten hatten, die die EASL Kriterien für HCC ohne Biopsie getroffen, aber Pittsburgh hat für Biopsien ohnehin gefragt. Wir fragten nie, warum es immer noch notwendig sein würde, eine Biopsie an einem Patienten durchzuführen, die typische steigernde Eigenschaften mit einer Läsion, die mehr als 2 cm misst und ist auf 2 Modalitäten sichtbar.

Lautsprecher 1. Trotz der Existenz von Leitlinien, können unter verschiedenen Zentren Unterschiede in der Praxis sein. Es ist schwierig, wenn ein anderes Zentrum eine Biopsie will. Es kann am besten sein für eine Diskussion zu stellen, die Leitlinien zusammen zu überprüfen.

Teilnehmer. In diesem speziellen Patienten, wenn er trinken aufhört, müssen Sie mindestens 6 Monate warten. Was würden Sie in der Zwischenzeit über seine HCC tun?

Lautsprecher 3. Sie sollten auf jeden Fall einen weiteren CT-Scan in 3 Monaten durchführen jegliches Wachstum in der Läsion zu überwachen. Ein weiterer Vorteil von einem interventionellen Radiologen ist, dass es Ihnen die Möglichkeit gibt, ein Angiogramm mit begleitender Chemoembolisation durchzuführen. Eine Sache, die ich nicht über diesen Fall zu verstehen ist, warum der Patient kein Kandidat für die Chemoembolisation war. In unserer Einrichtung haben wir meistens Chemoembolisation und wir würden die Patienten in diesem Fall Plättchen gegeben und durchgeführt, diesen Prozess. Hat jemand eine Idee?

Lautsprecher 1. Unsere Radiologen zögerte zu diesem Thema, weil, wenn der Patient Anzeichen einer Leberfunktionsstörung hat, Chemoembolisation auch seine wenigen Arbeits Hepatozyten zerstören kann und bringen auf Dekompensation. Also das ist, warum sie besorgt sind, wenn die Leber synthetische Funktion ist nicht gut, das ist die Situation bei diesem Patienten.

Lautsprecher 2. Es gibt einige Patienten, die wirklich nicht behandelt werden kann. Wir haben die Menschen nach Embolisation dekompensieren gesehen, und wir haben sie nach RFA von Tumoren dekompensieren gesehen. Es besteht die Gefahr von Interventionen, und ich denke, dass es durchaus sinnvoll ist das in 3 Monaten zu verfolgen und sehen, was bei diesem Patienten geschieht. Es ist sicherlich eine Chance, er wird der Lebererkrankung zu sterben, anstatt von Krebs, und wir wollen nicht, Dinge zu verschlechtern, indem Sie versuchen, den Tumor zu behandeln.

Teilnehmer. Ich habe eine andere Bemerkung. Würde jemand eine Biopsie tun, um sicher zu sein, dass dies eine gerade HCC ist eher als ein Mischtumor? Gelegentlich haben Patienten eine gemischte cholangiocarcinoma und HCC, die zur Chemotherapie zugänglich sein könnte. Ich denke, es ist etwas, in diesem Fall zu berücksichtigen, da die AFP nicht so überzeugend. Auf der anderen Seite, wenn Sie eine AFP-Messung von 500 bis 1000 hatte, wäre es ziemlich klar sein, dass der Tumor wahrscheinlich ein HCC ist.

Lautsprecher 3. Sie erhöhen den interessanten Punkt, dass die gemischten Tumoren sind selten, und sie scheinen aggressiver als run-of-the-mill HCC zu verhalten. Ich denke immer noch, dass, wenn Sie einen relativ langsam wachsenden solitär haben, ob es eine gemischte Komponente hat, haben Sie eine Chance auf die Möglichkeit, eine Transplantation durchzuführen. Aber auch hier werden Sie im Laufe von 3-6 Monaten sehen, wie die Naturgeschichte dieser Läsion entwickeln wird. Wenn es sich um eine relativ indolent Naturgeschichte ist, können wir in der Lage sein, etwas zu tun. Wenn nicht, vielleicht werden wir nicht. Aber ich denke, dass es nicht notwendig ist, dass wir mit dem Patienten an dieser Stelle eingreifen. Unsere Interventionen dürfen keine positive Wirkung auf die Patienten haben diese krank und werden wahrscheinlich einen negativen Einfluss haben.

Lautsprecher 2. Ich denke, wir haben alle indolent gesehen, langsam wachsende Tumoren mit Zeiten von 6 Monaten zu verdoppeln, aber wir haben auch Tumoren gesehen, die noch 3-mal so groß erscheinen mit Chemoembolisation behandelt werden, auf dem 3-Monats-Follow-up und haben eine sehr aggressive Biologie. Wir haben gelehrt, dass die Pathologie des Tumors nicht wirklich Prognose vorhersagen, das heißt, die gut differenzierten und die schlecht differenzierten ziemlich ähnlich waren. Aber jetzt, dass wir viel mehr Erfahrung mit HCC sind immer, ich denke, es ist definitiv ein Unterschied.

Zusammenfassung Punkte

  1. Eine Diagnose von HCC nicht immer bestätigt werden mit einer Biopsie von Gewebe.
  2. Richtlinien von der EASL und der AASLD umfassen nicht-invasiven Kriterien für die ohne eine Biopsie eine HCC Diagnose. Es gibt einige Unterschiede zwischen den Kriterien, die von den beiden Organisationen dargelegt. Dieser Fall zeigt einen Patienten, der sowohl die Kriterien für eine Diagnose HCC entspricht, ohne eine Biopsie von der EASL und der AASLD-Richtlinien.
  3. Eine Biopsie kann noch eine Bestätigung in einigen Fällen erforderlich sein, je nach Größe der Läsion, Abbildungseigenschaften der Läsion und AFP-Ebene.
  4. Bevor eine Biopsie durchgeführt wird, sollten die Risiken der Biopsie gegen die potentiellen Vorteile für den Patienten der späteren Interventionen abgewogen werden, wenn das Verfahren durchgeführt wird.
  5. Jeder Fall von HCC sollte sorgfältig für HCC Behandlung Berücksichtigung bewertet werden, einschließlich der Möglichkeit, Chemoembolisation, Transplantation oder RFA. Zu berücksichtigende Faktoren umfassen nicht nur die Eigenschaften des Tumors, sondern auch die Gefahr, dass der Behandlung der zugrunde liegenden Leberfunktion des Patienten.
  6. Bei Patienten, die aktiv mit der Diagnose von HCC trinken sollte sofort beraten werden, um aufhören zu trinken. In einigen Fällen könnte die Möglichkeit der endgültigen Behandlung mit einer Transplantation noch in Betracht gezogen werden, wenn das Trinken gestoppt wird und der Tumor ist langsam wachsend.

Facilitators / Lautsprecher

  • Ann Busch, Leber-Transplantation Clinical Nurse Specialist, Portland VAMC
  • Sue Currie, Associate Director, HCRC, San Francisco VAMC
  • Guadalupe Garcia-Tsao, Regisseur, HCRC, Connecticut VAMC
  • Douglas Heuman, Leber-Transplantation Program Director, Richmond VAMC
  • Alexander Monto, Regisseur, HCRC, San Francisco VAMC
  • Roberta Ruimy, Leitende Position, Leber / Nieren-Transplantations-Programme, Portland VAMC
  • Brenda Salvas, Health System Specialist, Manager Leber- und Nieren-Transplantation Programm, VA-Transplantations-Programm, VA Zentrale, Washington, DC
  • Anna Sasaki, Staff Physician, Portland VAMC
  • Kristine Stock, Nurse Practitioner für Hepatologie, San Francisco VAMC
  • Suchat Wongcharatrawee, Associate Director HCRC, Connecticut VAMC

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