Behandlung von Methicillin-resistentem …

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http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702010000800007

Behandlung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus in Lateinamerika

Carlos M. Luna I; Eduardo Rodríguez-Noriega II; Luis Bavestrello III; Eduardo Gotuzzo IV

Ich Lateinamerika-Arbeitsgruppe für Gram Positive Widerstand. Abteilung für Innere Medizin, Pneumologie Abteilung, Krankenhaus Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Argentinien
II Lateinamerika-Arbeitsgruppe für Gram Positive Widerstand. Krankenhaus Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Instituto de patologíein Infecciosa y Experimental, Centro Universitario Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Jalisco, Mexiko
III Lateinamerika-Arbeitsgruppe für Gram Positive Widerstand. Clinica Reñaca, Viña Del Mar, Chile
IV Lateinamerika-Arbeitsgruppe für Gram Positive Widerstand. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru

Die weltweite Verbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) bedeutet, es ist jetzt ein Erreger der weltweit die öffentliche Gesundheit. In Lateinamerika ist MRSA sehr weit verbreitet, wobei der Anteil der S. aureus Isolate, die auf dem Vormarsch Methicillin-resistent sind, noch Ressourcen für die Infektion sind die Verwaltung eingeschränkt. Während einige Leitlinien für die Behandlung von MRSA-Infektionen vorhanden sind, viele sind für den nordamerikanischen oder europäischen Rahmen geschrieben und in Lateinamerika Anpassung für den Einsatz benötigen. In diesem Artikel wollen wir die Bedeutung einer angemessenen Behandlung von MRSA in den Gesundheits- und Community-Einstellungen von Lateinamerika zu betonen. Wir geben einen Überblick über die verfügbaren Leitlinien und Antibiotika, und besprechen besondere Überlegungen für Kliniker MRSA in Lateinamerika zu behandeln.

Stichwort: MRSA, Behandlung, Antibiotika-Therapie, Lateinamerika.

Richtlinien für die Behandlung für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), umfassen die in Tabelle 1 aufgelisteten 1-10

Während die europäischen und amerikanischen Richtlinien einen ausgezeichneten Bezugspunkt für die Behandlung von MRSA-Infektionen bieten, muss die Behandlung durch lokale Faktoren geführt werden, wahrscheinlich Infektionsquellen einschließlich und Risikofaktoren, die mit der Patientenpopulation oder Patientenumgebung verbunden. Up-todate epidemiologische Daten auf dem lokalen Auftreten von Krankheitserregern und resistente Stämme nötig sind, um die Wahl der anfänglichen (empirisches) Antibiotika-Therapie zu führen; 11 genaue mikrobiologische Diagnostik und Empfindlichkeitsprüfung erleichtert die Auswahl geeigneter endgültigen Antibiotika-Therapie. Die Verfügbarkeit von Ressourcen, einschließlich der Verfügbarkeit von Antibiotika und mikrobiologische Tests, ist auch ein wichtiger Gesichtspunkt. Solche lokalen Einschränkungen in Lateinamerika durch den asiatischen HAP-Arbeitsgruppe diskutiert ähnlich sein, 3, wo der Verfügbarkeit von Drogen, Formelsammlung Einschränkungen in einzelnen Krankenhäusern und Kosten der Behandlung wichtige Überlegungen zusätzlich zu klinischen Faktoren sind. In Lateinamerika, Mittel für die Mikrobiologie außerhalb der großen Städte in Krankenhäusern beschränkt, vor allem, und die Zusammenarbeit mit einem Referenzlabor notwendig sein kann, um die effektivste Antibiotikum gegen die lokal zirkulierenden MRSA-Klone für die Wahl-Daten zu erhalten.

Falsche Wahl der Antibiotika-Therapie ist aus mehreren Gründen teuer. Erstens und am wichtigsten ist, ist es mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität (Figur 1) verbunden. 12,13 Zweitens sind zusätzliche Medikamente unnötig und möglicherweise für eine längere Zeitdauer aufgrund inefficacy verwendet. Drittens kann es zur Erhöhung der Resistenzraten führen. Daher ist es zwingend notwendig, dass Antibiotika in einer vernünftigen Art und Weise verwendet werden, mit den Zielen der Patientenergebnisse zu verbessern und die Auswahl für die Antibiotikaresistenz zu minimieren. Der rationelle Einsatz von Antibiotika erfordert ein Verständnis der Prinzipien der Antibiotikatherapie, unter Berücksichtigung der mikrobiologischen und klinischen Daten nehmen, Deeskalation der Primärtherapie auf Basis von Kultur und Empfindlichkeitstests, sowie die klinischen Ergebnisse. 11,14 Antibiotics müssen bei der optimalen Dosis und über eine geeignete Verabreichungsweg eingesetzt werden, um das Eindringen der Infektionsstelle zu erreichen. Eine Kombination von Antibiotika sollte auch bei Bedarf eingesetzt werden.

Festlegen nationaler und lokaler Richtlinien Antibiotika Verfügbarkeit einzuschränken und geeignete Verwendung in der Gesundheitspflege fördern und in der Gemeinschaft erfordert multidisziplinäre Zusammenarbeit. Die Umsetzung muss Ausbildung von medizinischem Fachpersonal gehören und die Öffentlichkeit sowie die Überwachung, die Einhaltung zu gewährleisten. 15

ÜBERBLICK Antibiotika Aktivität gegen MRSA

Mupirocin wurde ursprünglich genehmigt als ein topisches Mittel Impetigo, zu behandeln wegen S. aureus und S. pyogenes, aber auch allgemein zur Behandlung von anderen SSTIs sowie postoperative Wundinfektionen eingesetzt. 17,18 Mupirocin wirkt durch bakterielle Protein und Ribonukleinsäure (RNA) Synthese hemmen. Während wirksam gegen milde Community-assoziierten SSTI, verlängert und die intensive Nutzung von Mupirocin (für Entkolonialisierung Zwecke einschließlich) hat in bestimmten MRSA-Stämme entwickeln Resistenzen gegen dieses Antibiotikum geführt. 18

Oralen Therapien häufig bei der Behandlung von MRSA verwendet werden, umfassen die Mittel Tetracyclin und Rifampin (in Kombinationstherapie), sowie Clindamycin, Linezolid und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX, obwohl seine Verwendung in einigen Ländern beschränkt). Clindamycin und Linezolid sind sowohl in oralen und IV Formulierungen und werden im folgenden Abschnitt diskutiert.

Die beiden Komponenten in TMP-SMX Kombinationstherapie hemmen aufeinanderfolgende Schritte in der Folat-Biosynthese. Dieses antibakterielle Mittel hat an Popularität gewann aufgrund seiner Aktivität gegen community-associated MRSA (CA-MR-SA) isoliert, 19-21, obwohl mehr klinische Daten werden benötigt, um vollständig seine Wirksamkeit und Sicherheit zu bewerten. 22

Tetracycline wirken, indem sie die bakterielle Proteinsynthese hemmen. Die gute orale Bioverfügbarkeit und Gewebepenetration von dieser Klasse von Medikamenten (die den mit erweitertem Spektrum Doxycyclin und Minocyclin umfasst) machen sie eine Option für die ambulante Behandlung von MRSA-Infektionen. 23

Wenn Rifampin für die Behandlung von MRSA-Infektionen eingesetzt wird, ist es in der Regel in einer Kombinationstherapie, als eine Begrenzung von Rifampin Mono die Entwicklung von Resistenzen. 24 Die Autoren einer systematischen Überprüfung auf Rifampin Begleittherapie festgestellt, dass dies am vielversprechendsten für Osteomyelitis und prothetische gerätebezogenen Infektionen, sondern dass weitere klinische Daten erforderlich sind. 25

Orale und intravenöse Mittel

Clindamycin und Linezolid sind sowohl in oralen und IV Formulierungen. Clindamycin wird oft gewählt als die anfängliche oder endgültige Behandlung für ambulant erworbene SSTI aus mehreren Gründen: es zeigt 90% Bioverfügbarkeit nach oraler Verabreichung und dringt in die Haut und Hautstrukturen; ist trotz einer hohen Keimbelastung am Ort der Infektion aktiv; und kann die Produktion von Virulenzfaktoren in MRSA hemmen. 26-28 Clindamycin wirkt durch bakterielle ribosomale Translokation Hemmung und somit die Proteinsynthese. MRSA kann jedoch entwickeln Resistenz gegen Clindamycin als Folge der Methylase Produktion, die die Bindungsstellen für Makrolide, lincosamides und Streptogramine (MLS-Mechanismus) und führt zu einer ribosomalen Ziel Modifikation modifiziert. Resistenz gegenüber Clindamycin kann durch die Anwesenheit von anderen Antibiotika induziert werden und wird unter Verwendung von Standardmethoden Suszeptibilität nicht erkannt. in vitro. die Induktion von Clindamycin Widerstand durch Erythromycin zuverlässig durch Platzierung eines Erythromycin Scheibe in unmittelbarer Nähe zu einer Clindamycin-Disk, und das Beobachten der Wirkungen der Anwesenheit von Erythromycin auf dem Clindamycin Halo detektiert werden kann. 29,30

Linezolid, ein oxazolidines Antibiotikum zur Behandlung von MRSA in nosokomiale Pneumonie und komplizierte SSTI Infektionen angezeigt, einschliesslich diabetischer Fussinfektionen ohne begleitende Osteomyelitis. Es hemmt die Initiierung der bakteriellen Proteinsynthese am Ribosom 50S. 31 Die neuartigen Wirkmechanismus dieser Verbindung bedeutet, dass crossresistance gegen andere Antibiotika unwahrscheinlich ist. 32 Linezolid kann entweder IV oder oral verabreicht werden und Therapie kann zwischen diesen Verabreichungswege ohne Dosisanpassung leicht umgeschaltet werden. Es zeigt 100% Bioverfügbarkeit nach oraler Verabreichung 32 und eine hervorragende Penetration in gut durchbluteten Geweben, einschließlich der Lunge und andere Weichteile. 33 Darüber hinaus Linezolid können ohne Dosisanpassung bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz nicht angewendet werden. 32

Vancomycin ist seit vielen Jahren der Grundstein der Behandlung von MRSA-Infektionen. Obwohl seine häufige Verwendung in der globalen Entstehung von MRSA-Stämme mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber diesem Antibiotikum geführt hat, ist Vancomycin noch in Lateinamerika als wirksam gegen MRSA betrachtet.

Vancomycin ist ein Glycopeptid und wirkt durch die Zellwandsynthese hemmt. Eine Erhöhung der Prävalenz von MRSA in beiden nosokomialen und Gemeinschaft zu einem großen Anstieg der Vancomycin-Einsatz führte Infektionen, 34 und als Folge begann MRSA-Stämme Resistenzmechanismen zu entwickeln. 1996, S. aureus Isolate mit Zwischen Resistenz gegen Vancomycin (VISA) wurden zum ersten Mal in einem Isolat von einem Patienten in Japan identifiziert, die mehrere und längere Kurse von Vancomycin erhalten. 35 In den Jahren 1997 und 1999, VISA-Isolate wurden auch von Patienten in den USA gewonnen, die erweiterte Behandlung mit Vancomycin (25 Tage bis 18 Wochen) ausgesetzt worden war. 36,37

S. aureus kann auch die volle Resistenz gegen Vancomycin (VRSA) entwickeln, die durch den Erwerb der Widerstand auftritt

Gene (Transporter A) von Vancomycin-resistenten Enterokokken. 38,39 Die Entwicklung der Resistenz gegenüber Vancomycin ist mit einem Polymorphismus im Gen Zubehörregler zugeordnet (agr ), Und Studien mit Vancomycin bei Infektionen mit dem MRSA durch eine hohe Rate von Therapieversagen haben herausgefunden, agr Typ-II-Polymorphismus. 40 Allerdings gibt es derzeit keine Hinweise darauf, dass MRSA mit verminderter Empfindlichkeit Isolate gegen Vancomycin sind von klinischer Bedeutung in Lateinamerika. Wesentliche Risikofaktoren für Widerstand Vancomycin sind vor Vancomycin Exposition innerhalb von 30 Tagen nach der MRSA-Kultursammlung, und in einer Intensivstation (ICU) bleiben, wo Vancomycin verwendet wird. 41

Neben Bedenken über Resistenzen entwickeln, die durch schlechte Gewebepenetration (insbesondere in der Lunge), langsam bakterizide Wirkung und Toxizität der Wirksamkeit von Vancomycin auch begrenzt werden kann. 42 angemessenen Gebrauch von Vancomycin Daher müssen Messungen der Serumspiegel, die eine angemessene Tätigkeit zu gewährleisten und Toxizität zu vermeiden, sowie Tests für antimikrobielle Empfindlichkeit die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern. 43

Teicoplanin ist ein anderes Glycopeptid-Antibiotikum, Vancomycin strukturell verwandt, die eine Alternative für die Behandlung von Gram-positiven Infektionen, einschließlich MRSA; es wurde in Endokarditis, Osteomyelitis und septische Arthritis ausgewertet. 44 Potenzielle Vorteile von Teicoplanin über Vancomycin umfassen eine längere Halbwertszeit, weniger Nephrotoxizität und reduzierte Anforderung Serumspiegel zu überwachen. Auch im Gegensatz zu Vancomycin, Teicoplanin scheint nicht anaphylaktische Reaktionen auf die Freisetzung von Histamin im Zusammenhang zu verursachen. 45

Tigecyclin ist ein Breitspektrum-Antibiotikum glycylcycline mit Aktivität gegen grampositive Krankheitserreger, einschließlich MRSA. 46 Tigecyclin bindet an die 30S-Untereinheit des Ribosoms, die Proteinsynthese (und damit das Wachstum von Bakterien) zu hemmen. Tigecyclin windet Resistenzmechanismen mit Tetracyclinen gesehen, einschließlich drogenspezifische Effluxpumpen und ribosomalen Schutz. 7 CA-MRSA-Stämme von SSTI Infektionen isoliert, einschließlich Isolate, die Leukozidin (PVL) Gene tragen, sind oft anfällig für Tigecyclin. 47 Während diese Verbindung ausgezeichnete Gewebeverteilungseigenschaften aufweist, einschließlich hoher Konzentrationen im Dickdarm zu erreichen und die Lunge erreicht sie geringere Konzentrationen im Serum. 48

Daptomycin ist ein zyklisches Lipopeptid mit einer einzigartigen Wirkmechanismus. Es bindet bevorzugt und fügt in Gram-positive Bakterienmembranen, wo sie eine schnelle Membrandepolarisation führt und somit bakterielle Zelltod. 49 Die bakterizide Wirkung von Daptomycin machen dieses Antibiotikum nützlich für die Behandlung von MRSA-Infektionen, einschließlich SSTI, Bakteriämie und rechtsseitige Endocarditis. 49,50 Einschränkungen von Daptomycin umfassen die Tatsache, dass es nur intravenös und Inaktivierung des Arzneimittels durch Lungensurfactant gegeben werden, wodurch seine Verwendung in Pneumonie verhindern. 51

Quinupristin-Dalfopristin (Q-D), eine Kombination aus zwei Streptogramine, zeigt Aktivität gegen Gram-positive Bakterien, einschließlich MRSA. 52,53 Die Nutzung dieser Antibiotika ist für unempfänglich Infektionen und Patienten intolerant gegenüber der ersten Therapie vorbehalten. 53 Infusionsbedingte Nebenwirkungen tragen zur schlechten Verträglichkeit. Dies, zusammen mit Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln kombiniert (insbesondere mit frei verfügbaren Mitteln durch die Cytochrom-P450 3A4 System 54), begrenzt die Brauchbarkeit dieses Antibiotikum. 55

Eine antibiotische Behandlung VON COMMON GESUNDHEITSWESEN-acquired MRSA Infektionen

MRSA ist ein potentieller Erreger für die verschiedenen Pneumonien innerhalb eines Krankenhauses und der Gesundheitspflege erworben, und die Wahl der anfänglichen empirische Therapie sollte MRSA als mögliche Erreger in Betracht ziehen. 1 Gesundheitswesen bedingte Pneumonien können so im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung kategorisiert werden (HAP, Lungenentzündung auftreten gt; 48 Stunden nach Eintritt), beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP, entstehen gt; 48-72 Stunden nach Intubation) und nosokomiale Pneumonie (HCAP; definiert als Lungenentzündung bei Patienten entstehen, eine der folgenden Bedingungen erfüllen: innerhalb von 90 Tagen nach der Infektion ins Krankenhaus, in einem Pflege mit Wohnsitz Anlage zu Hause oder Langzeitpflege, die jüngsten IV Abgabe von Antibiotika-Therapie, Chemotherapie, Wundversorgung, oder die Teilnahme an einem Krankenhaus oder einer Hämodialyse Klinik 1).

Nicht-VAP, nicht-ICU HAP ist eine wichtige Ursache für Krankenhausmorbidität, beobachtet am häufigsten in medizinischen Abteilungen und bei älteren Patienten mit schweren Grunderkrankungen. Es gibt sehr wenige veröffentlichte Studien über die Ätiologie dieser Untergruppe von HAP. Allerdings Potenzial multiresistente (MDR) Pathogene, wurde zusammen mit den krankheitserregenden Agenzien für ambulant erworbene Pneumonie (CAP), sollte in Betracht gezogen werden. 1,56 MRSA sollte bei Patienten mit einem Risiko für resistente Erreger oder in denen gemäß den Kriterien der Schwere in der klinischen Präsentation in Betracht gezogen werden. 57

MRSA ist ein verbreiteter Erreger in VAP und sollte mit late-onset VAP, die Verwendung von vor der antimikrobiellen Therapie oder irgendeinem anderen Zustand mit der Anwesenheit von resistenten Pathogenen assoziiert bei Patienten berücksichtigt werden. 1 Wie MRSA auch mit HCAP, die anfängliche empirische Therapie sollte für die Behandlung von MRSA sind assoziiert ist. Eine Zusammenfassung der Richtlinien für die Behandlung von Erwachsenen mit HAP und VAP ist in Tabelle 2 aufgeführt 1

Verzögerung bei der Einleitung geeigneter Antibiotika-Therapie für Patienten mit HAP ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. mit Kenntnis der lokalen Muster der Antibiotikaresistenz / Organismus Prävalenz, 1,3 sowie Drogen Verfügbarkeit und Kosten 1,2 Auswahl der anfänglichen empirische Therapie ist für bestimmte Krankheitserreger auf Risikofaktoren basieren, gegebenenfalls geändert. 3 Die asiatischen HAP Richtlinien 3 Ort besonderes Augenmerk auf Berücksichtigung der lokalen Mikrobiologie und Resistenzmuster, auf der Grundlage, dass diese Muster in einem größeren Ausmaß variieren als in den USA und Europa. Diese Logik gilt auch für die Behandlung von HAP / VAP / HCAP in einem lateinamerikanischen Einstellung. 2

Quantitative Kulturen der unteren Atemwegssekreten (endotracheal Aspiraten, Bronchiallavage oder geschütztes Exemplar Pinsel Proben mit oder ohne Bronchoskop gesammelt) können sowohl das Vorhandensein einer Lungenentzündung und der ursächliche Erreger zu definieren, verwendet werden. 1 Wo möglich, sollten quantitative Kulturen vor der Verabreichung von Antibiotika erhalten werden. 1 Empiric Therapie konzentriert werden sollten oder auf der Grundlage der klinischen Reaktion verengt (Tag 2 und 3), und die Ergebnisse von diagnostischen Tests auf der unteren Atemwege Sekret. 1,3 Verzögerte HAP / VAP (5 Tage oder mehr nach dem Krankenhausaufenthalt) ist eher durch MDR Erreger verursacht werden und erfordert breites Spektrum Therapie, 1,3, während früh einsetzende Pneumonie kann zunächst mit einem begrenzteren Spektrum-Antibiotikum behandelt werden Therapie. 1

Ausfallraten von 40% zu einer unzureichenden Behandlungsdauer von weniger als 21 Tagen berichtet und zugeschrieben worden. 58 Dauer der Therapie sollte der Anzeichen und Symptome einer Infektion auf einer sorgfältigen Follow-up basieren, bei Patienten mit primärer pulmonaler Infektion mit kavitäre Krankheit oder Empyem. Experten haben für Pneumonie mit schnellen Abklingen der Symptome und Brust röntgenologische Befunde 8-14 Tage der Therapie empfohlen. 1,4 jedoch Chastre et al. gezeigt, dass es keinen Unterschied in der Sterblichkeit bei 28 oder 60 Tage, oder Mortalität im Krankenhaus war, eine geeignete antimikrobielle Therapie Tage zwischen VAP Patienten entweder für 8 Tage oder 15 zu empfangen. 59 Alle Bakteriämie Patienten sorgfältig auf metastatischen Infektionen werden sollten bewertet, die eine längere Behandlung oder einen chirurgischen Eingriff erforderlich machen könnten.

Bakteriämie und Katheter-assoziierten Infektionen

Die Infectious Diseases Society of America hat für das Management von IV-Katheter-Infektionen im Zusammenhang mit Richtlinien zur Verfügung gestellt. 6 Antibiotika-Therapie für solche Infektionen sollten zunächst empiric sein, bei der Auswahl von Antibiotika in Abhängigkeit von der Schwere der klinischen Erkrankung des Patienten, die Risikofaktoren für eine Infektion und den zu erwartenden Krankheitserreger. Vancomycin ist traditionell die empfohlene Ausgangspunkt für Verdacht auf MRSA-Infektionen.

Bakteriämie verursacht durch S. aureus kann als unkompliziert oder komplizierte definiert werden. In einfacher Bakteriämie, die Entfernung von einer offensichtlichen Infektionsquelle, wie beispielsweise ein Gefäßkatheter ist ausreichend, um die Infektion zu lösen, während in komplizierten Bakteriämie kann Infektion auch nach Entfernung des Katheters aufgrund verteilt an einen entfernten Ort persistent sein oder durch die Anwesenheit anderer Pathogene. 60 Beseitigung vaskulärer Katheter von Patienten mit S infiziert. aureus wurde mit einer schnelleren Reaktion und höhere Heilungsrate verbunden. 6 katheterassoziierten S. aureus Infektionen haben ein erhöhtes Risiko für Endokarditis als Bakteriämie aufgrund anderer Mikroben darstellen, so längere Behandlung (4 Wochen oder mehr) können, auch in unkomplizierten Fällen empfohlen werden. 6

Infektionen nach chirurgischen Eingriffen (SSI) stellen die zweithäufigste Art von nosokomialen Infektionen. 61 Die häufigste ätiologische Ursache von SSI ist S. aureus. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 9-49% der S. aureus SSIs in den USA von 1992 bis 2002 wurden durch Methicillin-resistente Stämme verursacht. 61 Während chirurgische Öffnung des Einschnitts, die Entfernung des nekrotischen Gewebes und Drainage von Eiter der primäre Aspekt der Therapie ist es, begleitende Antibiotikatherapie ist wichtig. Postoperativen Patienten mit einer Temperatur höher als 38,5 ºC oder einer Herzfrequenz über 110 Schläge / min erfordern im allgemeinen Antibiotika-Behandlung. 5 Die Wahl des antimikrobiellen Mittels sowie die Behandlungsdauer sollte durch die Lage und Schwere der Infektion beeinflußt werden. 61 Die traditionelle Behandlung für MRSA SSI ist Vancomycin, 62, obwohl andere Mittel, einschließlich Linezolid, Daptomycin und Tigecyclin stellen alternative Behandlungen. 61

Leitlinien für die Verwaltung von Knochen- und Gelenkinfektionen aufgrund von Methicillin-resistenten Staphylokokken wurden von Fundaci entwickeltenón del Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI) in Argentinien, 63 konzentriert sich auf die Behandlung von:

Chronische Osteomyelitis (COM): Initial Management von MRSA-Infektionen sollte der IV-Verabreichung von Glycopeptiden, wie Vancomycin und Teicoplanin bestehen. Wann immer möglich, eine Kombination von antimikrobiellen Mitteln sollte (insbesondere in Gegenwart eines Implantats) verwendet werden; Glycopeptiden kann durch Rifampicin, TMP-SMX, Minocyclin, Fusidinsäure oder Clindamycin, gemäß Empfindlichkeitsprüfung begleitet werden. Die Behandlung von 6-8 Wochen nach der letzten Operation angemessen ist Rezidive zu vermeiden. Die chirurgische Behandlung umfasst im Allgemeinen Exzision um die devitalized Knochen, Narben und Nekrosen und Reparatur von Weichgewebe.

Post-Verfahren septische Arthritis (PPSA): Eine Kombination von klinischen, chirurgischen und Physiotherapie Ansätze empfohlen. Eine antibiotische Behandlung für 6-8 Wochen nach dem Eingriff wird als angemessen erachtet; Regel 2-4 Wochen parenteralen Behandlung, einschließlich einer Glycopeptid- sollte eine orale Therapie vorausgehen. Die chirurgische Behandlung sollte Entwässerung, Debridement und Entfernen von Faserstoff, Flansche und Verwachsungen, sowie ergiebige Spülung des betroffenen Gelenks bestehen.

Infektionen mit prothetischen Gelenke (PJ): Antibiotika-Behandlung mit einem Glycopeptid sollte gemäß Richtlinien für die Behandlung von COM und PPSA, für 3-6 Monate verfolgt werden. Falls erforderlich, sollte dies durch eine chronische unterdrückende Behandlung folgen. Die chirurgische Behandlung sollte auf die Funktionalität des PJ abhängen. Reinigung des Implantats innerhalb von 5 Tagen und spätestens 2 Wochen nach Symptom Präsentation sollte einen frühen oder späten postoperativen Infektion mit einem folgen "Funktion" PJ. Mit einem "Nicht funktionierende" PJ und postoperativen Infektion, chirurgische Entfernung und Neupositionierung einer neuen Prothese sollte in Betracht gezogen werden. Alternative Behandlungen sind Arthrodese (extern oder intern) und Amputation (sehr selten).

Eine antibiotische Behandlung von MRSA-Infektionen COMMUNITYACQUIRED

Klinische Risikofaktoren für S. aureus CAP gehören Endstadium einer Nierenerkrankung, Injektion Drogenmissbrauch, vor Grippe und vor Antibiotika-Therapie (vor allem mit Fluorchinolone). 64 CA-MRSA sollte als mögliche ätiologische Agens von CAP, selbst in einem afebrile Patienten mit einem normalen whiteblood-Zellzahl und ohne hemoptysis betrachtet werden. Dies gilt insbesondere, wenn der Patient reagiert nicht angemessen auf anfängliche Management. Die PVL Virulenzfaktors wurde als wesentliches Merkmal der CA-MRSA, so dass die damit verbundene Lungenentzündung aggressiver, nekrotisierende und tödlich als die, die durch Methicillin-empfindlichen verwickelt S. aureus (MSSA). Für die Behandlung von GAP bei Erwachsenen, Kommentar ATS-IDSA Leitlinien, dass die wirksamste Therapie noch bestimmt werden muss, aber sie empfehlen Zusatz von Vancomycin oder Linezolid auf empirische Behandlung, wenn CA-MRSA ist ein Anliegen. 4 Traditionelle 7- bis 14-tägige Behandlungsdauer wird empfohlen. 4

Haut- und Weichteilinfektionen

Haut- und Weichteilinfektionen (SSTI) stellen die Mehrheit der ambulant erworbenen MRSA-Infektionen. Die ersten Berichte von MRSA SSTIs bei Personen in der Gemeinschaft ohne Risiko prädisponierende Faktoren traten in den späten 1990er Jahren. Dies war eine Änderung in der Epidemiologie dieses Erregers, seine Beziehung zu anderen Community-Erreger, MSSA und Wechselwirkungen mit MRSA nosokomialen Infektionen. 65-68 Das klinische Bild umfasst einen großen Anteil von Abszessen (50-75%) und Fälle von Cellulitis (25-50%). Allerdings CA-MRSA hat auch nekrotisierende Fasziitis verursacht. 69 Bei Patienten mit Diabetes, Fußinfektionen CA-MRSA beteiligt sind eine häufige Ursache für Hospitalisierung und Behandlung mit Antibiotika. 70 Das Vorhandensein neuer Virulenzfaktoren wie PVL Produktion, wurde in schweren Formen der CA-MRSA SSTIs weltweit gefunden. 71-73 Während also viele MRSA SSTIs effektiv in der ambulant behandelt werden, schwereren Formen von CA-MRSA entstehen. Die Behandlung von CA-MRSA SSTIs ist auch mit mehreren Behandlungsfehlern und schlechter Ergebnisse verbunden ist, als CA-MSSA SSTIs. 74 Infektionen beteiligt MRSA führen auch zu mehr Gesundheitskosten als MSSA-Infektionen. 75 Diese schweren Infektionen wird schwieriger und teurer geworden, da ihre Prävalenz steigt zu behandeln, vor allem aufgrund der erhöhten Kosten für das Gesundheitswesen mit längerer Dauer des Krankenhausaufenthaltes in Verbindung gebracht. 75

Die meisten Infektionen verursacht durch MSSA oder MRSA sind nicht mit systemischen Anzeichen einer Infektion in Verbindung gebracht. Doch einige MRSA SSTIs vorhanden mit Anzeichen und Symptome einer schweren, invasiven Infektionen, ein aggressiveres Vorgehen erfordern. Klinisch zeigen die Patienten Anzeichen und Symptome einer systemischen inflammatorischen Response-Syndrom (SIRS). Diese Fälle erfordern eine vorläufige Labor Aufarbeitung von Blutkulturen und ein komplettes Blutbild, einschließlich Differentialblutbild.

Das Vorhandensein von Läsionen erfordern chirurgische Drainage, Bereiche mit starken Schmerzen, bullae, Hautblutungen oder Häutung, Hautanästhesie und das Vorhandensein von Gas in den Geweben, in der Regel die Notwendigkeit für einen Krankenhausaufenthalt ankündigen. 5,76 Läsionen, die in Größe und das Auftreten von Nekrosen sind besonders bedrohlich Zeichen schnell zu erhöhen, und kräftige antibiotische Abschirmung und umfangreiche debridement verlangen. 5

Die Patienten können auch Hypotension, generalisierte Hauterscheinungen oder Durchfall, die Erhöhung der Verdacht auf eine communityacquired SSTI aufgrund eines Toxin produzierenden Stamm von MRSA entwickeln. Diese Erscheinungen führen können von MRSA Virulenzfaktoren wie PVL, toxisches Schocksyndrom-Toxin 1 oder Enterotoxine. 77

Richtlinien für die Diagnose und Behandlung von SSTIs 5,9 geben Empfehlungen für die Antibiotika-Auswahl, Dosis und Dauer der Behandlung für SSTI Infektionen. Bei schweren (komplizierten) SSTIs, empfiehlt es sich, "der Kliniker sollte davon ausgehen, dass der Organismus wegen der hohen Prävalenz von CA-MRSA-Stämme und Mittel wirksam gegen MRSA (das heißt Vancomycin, Linezolid oder Daptomycin) widerstandsfähig ist verwendet werden soll. Step-down auf die Behandlung mit anderen Mitteln für MRSA-Infektion, wie zum Beispiel Tetracyclin oder TMP-SMX, sein kann, möglich, basierend auf den Ergebnissen der Empfindlichkeitstests und nach einer anfänglichen klinischen Ansprechens". 5 Die britischen Richtlinien für die Behandlung von MRSA-Infektionen in der Gemeinde auch Teicoplanin als Alternative empiric Mittel oder Tigecyclin bieten breitere Abdeckung polymikrobiellen empfehlen, falls erforderlich. 9

Die langfristige, erfolgreiche Management von MRSA-Infektionen erfordert ein hoch koordinierte Ansatz, der von der Entwicklung MRSA Antibiotika-Resistenz-Muster, die Entwicklung neuer Therapien und klar, up-todate Behandlungsrichtlinien ständige Überwachung umfasst. Während detaillierte Richtlinien weltweit verfügbar für die Behandlung von verschiedenen MRSA-Infektionen sind, werden immer dann eingesetzt sie nicht konsequent oder in geeigneter Weise. 13

In Lateinamerika, wie in allen Regionen der Welt, ist es unerlässlich, dass die Behandlung Richtlinien geschrieben werden und im Lichte der regionalen Epidemiologie und lokalen medizinischen Praxis angepasst. Darüber hinaus kann die Bedeutung der medizinischen Offiziere arbeiten als Team MRSA-Infektionen zu verwalten nicht unterschätzt werden. Die Institute sollten die Infektionskontrolle Teams aus Ärzten, Biologen, Infektionskrankheiten Spezialisten, Apotheker und Krankenschwestern, 78 zu kommunizieren, ein klares Verständnis der lokalen Epidemiologie und entsprechende Leitlinien festlegen.

Pfizer Inc., New York, NY, USA, zur Verfügung gestellt Unterstützung für die Sitzungen der lateinamerikanischen Arbeitsgruppe Gram Positive Widerstand. Pfizer Inc. hatte keine Beteiligung an der Sammlung, Analyse und Interpretation von Daten, die in die Erstellung der Manuskripte oder in der Entscheidung, die Artikel zur Veröffentlichung einreichen.

Die Unterstützung durch Wahl Pharma (Hitchin, UK), finanziert von Pfizer Inc. bestand aus Manuskript Formatierung und Schreiben Unterstützung.

CM. Luna: Beiratsmitglied für Pfizer, Bayer und Wyeth; Berater für Pfizer; Lautsprecher für Astrazeneca.

E. Rodríguez-Noriega: Beiratsmitglied für Pfizer; Berater für Pfizer, Wyeth, Johnson & Johnson und Novartis; erhielt ein Forschungsstipendium von Pfizer, Wyeth, Johnson & Johnson, Schering-Plough und Cerexa.

L. Bavestrello: Beiratsmitglied und Berater für Pfizer.

E. Gotuzzo: Beiratsmitglied und Berater für Pfizer; erhielt ein Forschungsstipendium von Merck, Sharp & Dohme; und Tibotec Berater für Sanofi Pasteur.

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Correspondence to:
Carlos M. Luna
Professor für Medizin und Pulmonary Medicine Abteilung für Innere Medizin, Pneumologie Abteilung Krankenhaus Clínicas, Universidad de Buenos Aires
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