Beatmungsassoziierter Pneumonien …

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Beatmungsassoziierter Pneumonien ...

Abstrakt

Während kritisch kranken Patienten eine lebensbedrohliche Krankheit auftreten, ziehen sie sich häufig beatmungsassoziierten Pneumonie. Diese nosokomiale Infektion erhöht Morbidität und Mortalität wahrscheinlich sowie die Kosten der Gesundheitsversorgung. Dieser Artikel bespricht die Literatur im Hinblick auf die Diagnose, Behandlung und Prävention. Es bietet Schlussfolgerungen, die auch als ein Algorithmus für die Nacht Kliniker in der Praxis umgesetzt werden können, und konzentriert sich auch auf die Kontroversen im Hinblick auf diagnostische Instrumente und Ansätze, Behandlungspläne und Präventionsstrategien.

EINFÜHRUNG

Patienten in der Intensivstation (ICU), bei denen die Gefahr nicht nur von ihrer kritischen Krankheit sterben, sondern auch aus der sekundären Prozesse wie nosokomiale Infektion. Pneumonia ist die zweithäufigste nosokomiale Infektionen bei kritisch kranken Patienten und betrifft 27% aller kritisch kranken Patienten (170). Achtzig-sechs Prozent der nosokomialen Pneumonien sind mit mechanischen Lüftung zugeordnet und beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) bezeichnet. Zwischen 250.000 und 300.000 Fälle pro Jahr auftreten, in den Vereinigten Staaten allein, die eine Inzidenzrate von 5 bis 10 Fälle pro 1.000 Krankenhauseinweisungen (134 170). Die Sterblichkeit auf Grund von VAP wurde berichtet, zwischen 0 und 50% (10. 41. 43. 96. 161) zu liegen. Studien haben unterschiedliche Ergebnisse lieferten, wenn zurechenbare Mortalität Bestimmung wegen der sehr unterschiedlichen Populationen (weniger akuten Traumapatienten, acute respiratory distress syndrome [ARDS] Patienten und medizinische und chirurgische ICU-Patienten) teilweise und teilweise als Folge von Abweichungen in geeigneter empirische medikamentöse Therapie in den ersten 2 Tagen. Außerdem erholten sich die Organismen haben einen Einfluss auf das Ergebnis, mit höheren Raten Sterblichkeit in VAP gesehen, verursacht durch Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. und Stenotrophomonas maltophilia (109). Jenseits Mortalität umfassen die Wirtschaftlichkeit der VAP erhöht ICU Längen von Aufenthalten (LOS) (von 4 bis 13 Tage), und Mehrkosten mit VAP assoziiert sind bei zwischen $ 5000 und $ 20.000 pro Diagnose (20 206 211) geschätzt.

Beatmungsassoziierte Pneumonie ist definiert als eine Lungenentzündung auftritt, mehr als 48 Stunden, nachdem die Patienten intubiert und empfangen wurden mechanische Beatmung. Diagnostizieren von VAP erfordert einen hohen klinischen Verdacht kombiniert mit Nacht Untersuchung, Röntgenuntersuchung und microbiologic Analyse von Sekreten. Aggressive Überwachung ist von entscheidender Bedeutung in der lokalen Faktoren zu verstehen, zu VAP und die microbiologic Milieu einer gegebenen Einheit führt. Vernünftiger Gebrauch von Antibiotika ist wesentlich, da resistente Organismen weiterhin Intensivstationen und kritisch kranken Patienten zu plagen. Einfache Pflege und Atemtherapie Interventionen zur Prävention angenommen werden sollte. Im Laufe der letzten Jahrzehnte unser Verständnis von VAP durch Modifizieren Risikofaktoren signifikant hinsichtlich der Pathogenese, Risikofaktoren, Diagnostik, Therapie und Prävention gezüchtet. Dieses Papier ist für den praktizierenden Kliniker Diagnose, Behandlung bei der Bewältigung und Prävention von VAP.

DIAGNOSE

Klinische Diagnose

Beatmungsassoziierte Pneumonie wird vermutet, in der Regel, wenn das Individuum eine neue oder progressive infiltrieren auf Röntgen-Thorax entwickelt, Leukozytose und eitrige Tracheobronchialsekret. Leider, und im Gegensatz zur ambulant erworbenen Pneumonie, Lungenentzündung akzeptiert klinischen Kriterien für begrenzter diagnostischen Wert sind in endgültig das Vorhandensein von VAP zu etablieren. In einer postmortalen Untersuchung von Fabregas et al. wenn Erkenntnisse über die histologische Analyse und Kulturen von Lungenproben erhalten unmittelbar nach dem Tod wurden als Referenzen, eine neue und persistent verwendet (&# X0003e; 48 h) infiltrieren auf Röntgenaufnahme des Thorax plus zwei oder mehrere der drei Kriterien (i) Fieber &# X0003e; 38,3&# X000b0; C, (ii) Leukozytose von &# X0003e; 12 &# X000d7; 10 9 / ml, und / oder (iii) eitrige Tracheobronchialsekret hatte eine Sensitivität von 69% und eine Spezifität von 75% für die Diagnose einer VAP Einrichtung (60). Wenn alle drei klinischen Variablen für die Diagnose erforderlich waren, verringerte sich die Empfindlichkeit weiter (23%); die Verwendung einer einzigen Variablen führte zu einer Abnahme in der Spezifität (33%). stets vorhanden sind, bei Patienten, die längere mechanische Beatmung und werden selten verursacht durch Lungenentzündung Die schlechte Genauigkeit von klinischen Kriterien für die Diagnose von VAP sollte nicht überraschen, dass die eitrige Tracheobronchialsekret berücksichtigen. Darüber hinaus sind die systemischen Anzeichen von Lungenentzündung, wie Fieber, Tachykardie und Leukozytose unspezifische; sie können von jedem Zustand verursacht werden, die die Zytokine Interleukin-1 freigibt, Interleukin-6, Tumor-Nekrose-Faktor alpha und gamma-Interferon (33. 34. 63. 135). Beispiele für solche Zustände umfassen Trauma, Chirurgie, die fibroproliferative Phase von ARDS, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie und Lungeninfarkt. Angemessene klinischen Kriterien für den Verdacht der VAP sind eine neue und persistent (&# X0003e; 48 h) oder progressive röntgenologischen Infiltrat plus zwei der folgenden: Temperatur &# X0003e; 38&# X000b0; C oder &# X0003c; 36&# X000b0; C, Blut Leukozytenzahl von &# X0003e; 10.000 Zellen / ml oder &# X0003c; 5000 Zellen / ml, eitrige Trachealsekrete und Gasaustausch Abbau (5. 103).

Die Empfindlichkeit der klinischen Kriterien für VAP oben umrissenen noch niedriger in Patienten mit ARDS, wo es schwierig sein kann, neue radiographisches Infiltrate zu detektieren. Bei der Einstellung von ARDS Bell et al. ein falsch-negative Rate von 46% für die klinische Diagnose der VAP berichtet (11). Folglich Verdacht für VAP in der Einstellung von ARDS sollte hoch sein. Das Vorhandensein von sogar einer der klinischen Kriterien für VAP, unerklärliche hämodynamische Instabilität oder eine unerklärliche Verschlechterung der arteriellen Blutgase sollten Berücksichtigung weiterer Diagnostik veranlassen (129).

Bei eitrigen Auswurf, eine positive Sputum Kultur, Fieber und Leukozytose ohne eine neue Lunge Infiltrat vorhanden sind, sollte die Diagnose von nosokomialen Tracheobronchitis unterhalten werden. Bei beatmeten Patienten, nosokomiale Tracheobronchitis wurde mit einem längeren Aufenthalt ICU und die Zeit auf dem Beatmungsgerät ohne erhöhte Mortalität (158) zugeordnet ist. In einer randomisierten Studie von intubierte Patienten mit ambulant erworbener Tracheobronchitis führte Antibiotika-Therapie in einer verringerten Inzidenz von nachfolgenden Lungenentzündung und Mortalität (156). Allerdings prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien sind erforderlich, bevor Antibiotika-Therapie für die Routinebehandlung von nosokomialen Tracheobronchitis empfohlen werden kann. Darüber hinaus Differenzierung von Tracheobronchitis von Pneumonie ist abhängig von der Röntgenaufnahme, die auf der Intensivstation tragbar ist und häufig von schlechter Qualität. Daher sollte der Arzt eine klinische Lungeninfektion Score (CPIS) (siehe unten), um direkte Therapie zu nutzen.

Röntgen-Diagnose

Während die portable Röntgenaufnahme des Thorax noch eine obligatorische Komponente in der Diagnose von beatmeten Patienten mit Verdacht auf Pneumonie, wie bei klinischen Kriterien für die Diagnose von VAP bleibt, hat es auch Probleme mit sowohl Sensitivität und Spezifität. Schlechte Qualität Filme beeinträchtigen die Genauigkeit der Brust X-Strahlen. Obwohl eine normale Röntgenaufnahme des Thorax VAP macht unwahrscheinlich, wurden in einer Studie von chirurgischen Patienten, 26% der Trübungen durch Computertomographie (CT) erkannt, aber nicht durch tragbare Brust X-Ray (25). Darüber hinaus infiltriert asymmetrische Lungen im Einklang mit VAP kann durch zahlreiche nicht-infektiöse Erkrankungen verursacht werden, einschließlich atelectasis, chemische Pneumonitis, asymmetrische Herz Lungenödem, Lungenembolie, krypto organisierenden Pneumonie, Lungenquetschung, Lungenblutungen, Arzneimittelreaktion und asymmetrische ARDS. Die Gesamtdurchstrahlungsspezifität eines pulmonalen Opazität Einklang mit Lungenentzündung ist nur 27% bis 35% (116 216).

Nichtsdestotrotz, die aufgrund ihrer hohen Spezifität, bestimmte Röntgenaufnahme des Thorax Befunde können, wenn sie in die Gründung der Diagnose von Lungenentzündung nützlich sein. Auf der Grundlage mehrerer Studien, einschließlich einer Autopsie Studie von Wunderink et al. diese nützlichen Erkenntnisse sind schnelle Kavitation der Lungen infiltrieren, vor allem, wenn progressive; ein Luftraum Prozess einen Riss (Spezifität 96%) anstößt; und ein Luftbronchogramm, vor allem, wenn einzelne (Spezifität 96%). Leider sind solche radiologischen selten (216).

Mikrobiologische Diagnostik

Blut und Pleuraflüssigkeit Kulturen.

Obwohl VAP verbreitet sich auf das Blut oder Pleuraraum in &# X0003c; 10% der Fälle, wenn ein Organismus Lungenentzündung kultiviert wird, in der Einstellung zu verursachen bekannt von klinischem Verdacht auf eine Lungenentzündung, die Behandlung gerechtfertigt ist. Folglich sind die meisten Experten empfehlen, dass zwei Sätze von Blutkulturen und einer Pleurapunktion für nonloculated Pleuraleffusionen von &# X02265; 10 mm Durchmesser auf einer lateralen Dekubitus-Röntgen-Thorax sollte ein Teil der Beurteilung bei Verdacht auf VAP (30) sein. Wenn der Erguss loculated wird, kann Ultraschallführung erforderlich. Allerdings ist es wichtig, im Auge zu behalten, nicht nur, dass die Empfindlichkeit von Blutkulturen für die Diagnose von VAP ist weniger als 25%, aber auch, dass, wenn positiv, können die Organismen von einem extrapulmonalen Ort der Infektion ihren Ursprung in nicht weniger als 64% der Fälle und selbst wenn VAP vorhanden ist (23 124).

Nicht quantitativer oder semi-quantitative Atemwegs Probenahme.

Gram-Färbung und nicht quantitativer und semi-quantitative Kulturen von Trachealsekrete haben die Vorteile der Reproduzierbarkeit und von geringem technischen Know-how und keine spezielle Ausrüstung oder Technik. Allerdings fügen diese Studien wenig, um die Empfindlichkeit und Spezifität der klinischen Diagnose von VAP, als die oberen Atemwege schnell ist, innerhalb von Stunden nach der Intubation von potenziellen Lungen Erregern besiedelt, auch wenn Pneumonie nicht vorhanden ist (57. 91). Wenn also ein Organismus kultiviert wird, oder auf Gram-Färbung bemerkt, weiß man nicht, ob es die Ursache der Lungenentzündung oder einfach Kolonisation ist. In einer Studie an 48 Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, Übereinstimmung zwischen Trachea nicht quantitativer Kulturen und Kulturen von Lungengewebe aus offenen Lungenbiopsie betrug nur 40% (82). In dieser Studie von Patienten mit Lungenentzündung auf die Lungen Histologie, hatte endotracheal Aspirat (ETA) eine Sensitivität von 82% und eine Spezifität von nur 27%. Darüber hinaus Routineüberwachung Kulturen von ETAs zu antizipieren kann die Ätiologie einer nachfolgenden Pneumonie bei einem erheblichen Prozentsatz der Patienten irreführend sein, wenn die jüngsten Daten zeigen, dass quantitative ETAs hilfreich sein können (siehe unten) (78 146).

Nur 15% der ETAs sind ausreichend Proben, wenn strenge Kriterien definitorischen (Organismen auf Gram-Färbung und weniger als 10 Plattenepithelzellen pro Low-Power-Feld [Vergrößerung, &# X000d7; 100]) eingehalten werden (153). Darüber hinaus ist die Anzahl der neutrophilen Granulozyten nicht prädiktiv eines interpretierbaren Probe bei Patienten mit VAP (153). Nicht quantitativer und semi-quantitative Kulturen von ETAs für die Diagnose von VAP sind am nützlichsten, wenn die Probe ausreichend ist und eine antimikrobielle Therapie wurde im Stand 72 h nicht hinzugefügt oder geändert. Der negative prädiktive Wert dieser Kulturen in dieser Einstellung ist hoch (94%) (15). Alternative Ursachen für die Präsentation des Patienten, einschließlich nonpulmonary Stellen der Infektion, sollte untersucht werden. Zusätzlich stellt das Fehlen von Wachstum von Multidrug-resistenten Organismen in diesen Umständen starke Hinweise, dass diese Bakterien nicht ursächlich. Antibiotika sollten entsprechend angepasst werden. Insgesamt ist die Anwesenheit von Antibiotika vor führt zu einer falsch-negative Rate von 10 bis 40% (200).

Aufgrund der geringen Spezifität der klinischen Diagnose von VAP und der qualitativen Bewertung von ETAs, Pugin et al. ein Verbund klinischen Score entwickelt, genannt, die klinische Lungeninfektion Score (CPIS), basierend auf sechs Variablen: Temperatur, Blut Leukozytenzahl, Volumen und purulence von Trachealsekrete, Sauerstoffversorgung, Lungen Radiographie und semi-quantitative Kultur der Trachealaspirat. Der Score variiert von 0 bis 12 A CPIS von &# X0003e; 6 hatte eine Sensitivität von 93% und eine Spezifität von 100% (164). Allerdings gab es einige Einschränkungen dieser Untersuchung, einschließlich, dass nur 28 Patienten mit 40 Episoden von Lungenentzündung untersucht wurden und dass die Diagnose auf eine beruhte &# X0201c; bakterielle Index&# X0201d; das hat nicht eine anerkannte Referenztest für Lungeninfektion gewesen. Das &# X0201c; bakterielle Index&# X0201d; ist die Summe aus dem Logarithmus der Anzahl der pro Milliliter bronchoalveoläre Lavage (BAL) -Flüssigkeit kultivierten Bakterien. Zwei weitere Studien ausgewertet, um die Genauigkeit der CPIS durch Verwendung beider Histologie und Lungengewebekulturen als Referenztests (60 162). In diesen Untersuchungen war die Sensitivität 72% bis 77% und die Spezifität von 42% auf 85%. Allerdings verwendet die Studie mit der größeren diagnostische Genauigkeit der Trachealaspirat Kultur innerhalb der 48 bis 72 h aufgezeichnet vor der Untersuchung, Informationen, die nicht routinemäßig verfügbar. Darüber hinaus werden mit einer Empfindlichkeit von 72 bis 77%, eine CPIS von &# X02264; 6 ist noch nicht ausreichend Antibiotika-Therapie sicher mit Verdacht auf VAP bei Patienten vorzuenthalten.

Mittels quantitativer Kultur der BAL-Flüssigkeit wie die diagnostischen Kriterien für die VAP und einem CPIS von &# X0003e; 5 als diagnostische cutoff, die Empfindlichkeit und Spezifität des CPIS waren 83% bzw. 17% betragen. Die Zugabe von Gram-Färbung über blinde oder bronchoskopisch gerichtet BAL oder PTC (siehe unten) hat die Sensitivität und Spezifität des CPIS (65) zu verbessern. Jedoch war die falsch-negative Rate immer noch 16 bis 25% (65).

Aufgrund der schlechten Spezifität und schlechte positive prädiktive Wert, Abhängigkeit von klinischen Parametern, Röntgen-Thorax-Befunde und nicht- und semi-quantitative Sputumanalyse wird in overdiagnosis und damit eine Überdosierung von VAP führen. Ein solcher Ansatz über den Einsatz von Antibiotika mit den damit verbundenen Kosten, potentielle Toxizität und Selektion von arzneimittelresistenten Organismen führt. Eine kürzlich getroffene Entscheidung Analyse vorgeschlagen, dass mehr Todesfälle ereigneten sich, wenn Patienten mit Antibiotika auf der Basis von nur klinischer Verdacht auf VAP behandelt wurden, als wenn Antibiotika wurden zurückgehalten (190).

Übermäßiges Vertrauen auf die klinische Diagnose der VAP kann in undertreating Alternative infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen von Fieber und Lungeninfiltraten bei beatmeten Patienten führen. Meduri et al. prospektiv untersucht 50 Patienten mit klinischem Verdacht auf VAP (139). Zweiundzwanzig Patienten hatten ARDS. Basierend auf quantitative Kulturen von bronchoscopic geschütztes Exemplar Bürste (PSB) und Bronchiallavage, Lungenentzündung wurde in 42% diagnostiziert. Von den infektiöse Ursachen von Fieber und Lungeninfiltrate auf Röntgen-Thorax, waren 84% Lungenentzündung, Sinusitis, Infektionen der Harnwege oder Katheter-assoziierten Infektionen. Weniger häufig infektiöse Ursachen enthalten intra-abdominale Abszess, Peritonitis, acalculous Cholezystitis, Clostridium difficile Kolitis, Empyem, Wundinfektion, primäre Bakteriämie, und candidemia. Vierundzwanzig Prozent der Fiebern waren nichtinfektiöser Ursachen sekundäre, einschließlich tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Pankreatitis, chemische Bestrebung, fibroproliferativer Stadium der ARDS und Drogen. Fifty-sechs Prozent der Thorax-Röntgen Anomalien wurden aufgrund nicht-infektiösen Ursachen. Gleichzeitige Infektionen wurden in 62% der Fälle, wobei 60% davon werden durch einen anderen Pathogen gefunden. Im Durchschnitt waren es 1,7 Ursachen von Fieber pro Patient.

Quantitative Kulturen von Atemwegsproben.

Um möglicherweise die Spezifität der VAP-Diagnose zu verbessern und die damit verbundene unnötige Einsatz von Antibiotika und die damit verbundenen Probleme haben zahlreiche Studien die Rolle der quantitative Kulturen von Atemwegssekreten untersucht. Diese haben nonbronchoscopic-Methoden wie quantitative Kulturen von ETAs (QEAs) und die Entnahme von Sekreten aus distalen Atemwege &# X0201c; blind&# X0201d; über einen Endobronchialkatheter. Blind bronchial Probenahme (BBS), PSB, geschützt Teleskopkatheter (PTC), BAL und geschützt BAL (Mini-BAL) Proben können über diesen Verfahren erhalten werden. Bronchoskopischen Probenahmeverfahren erlauben quantitative Kulturen von PSB, PTC und geschützt und nicht geschützte BAL Proben.

Der PSB und PTC sind doppelt ummantelte Katheter mit einem biologisch abbaubaren Stopfen, das distale Ende des inneren Katheter-Okklusionsbauteil bakterieller Kontamination zu minimieren. Die PSB und PTC-Verfahren beinhalten die Spitze des Bronchoskop platzieren oder &# X0201c; blind platziert&# X0201d; Katheter neben einer beteiligten bronchiale segmentale Öffnung. Mit Bronchoskopie ist die direkte Visualisierung möglich. Mit einem &# X0201c; Blind&# X0201d; Verfahren wird der Katheter vorgeschoben, bis ein Widerstand erreicht wird und dann ein paar Zentimeter zurückgezogen. Der innere Katheter wird dann 2 oder 3 cm über den äußeren Katheter, den Stecker ausgeworfen wird. Mit PSB ist eine Bürste weiter vorangetrieben und mehrmals gedreht werden; mit PTC, ein 10-ml-Spritze auszuführen drei kurze Bestrebungen von Sekreten verwendet. BAL beinhaltet die Infusion und Aspiration von steriler Kochsalzlösung durch eine flexible Glasfaser-Bronchoskop oder &# X0201c; blind platziert&# X0201d; Katheter in eine bronchiale segmental Öffnung verkeilt. Protected BAL beinhaltet einen speziellen Ballonkatheters mit einem distalen auswerfbarer Stecker. Wenn eine BAL Durchführung VAP zu diagnostizieren, zu dem Einträufeln von mindestens 140 ml Kochsalzlösung erforderlich diagnostische Ausbeute zu maximieren (70 138 145).

Wenn ein bronchoskopisch quantitative gerichtet Kultur ausgewählt ist, sollte der Patient eine ausreichende Sedierung zu erhalten, unter Berücksichtigung eines kurzwirkenden paralytischen Agens Husten während des Verfahrens zu verhindern. Der Endotrachealtubus muss sein &# X02265; 1,5 mm größer als der Außendurchmesser des flexiblen Bronchoskop. Der Patient sollte einen Bruchteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO erhalten2 ) Von 100% und positiv endexspiratorischen Druck sollte so toleriert, so viel reduziert werden. Zur Belüftung maximieren und Lufteinschlüssen zu minimieren, sollte der Spitzeninspirationsflusses werden verringert &# X02264; 60 Liter / min, die Atemfrequenz eingestellt zwischen 10 und 20 Atemzüge / min, und die Inspirationsspitzendruck-Alarm erhöht. Der Patient sollte sorgfältig während des gesamten Verfahrens überwacht werden, mit besonderem Augenmerk Atemvolumen, Inspirationsspitzendruck, Sauerstoffsättigung, das Elektrokardiogramm und Vital atmete aus. Sekundäre Hypotension sollte erwartet werden, und eine geeignete intravenöse Flüssigkeiten und Vasopressoren sollte die unmittelbare Verwaltung (70) zur Verfügung stehen.

Die Probenahmebereich sollte basierend auf dem Standort des Infiltrats auf der Brust X ray CT-Scan oder ausgewählt werden. Dies entspricht in der Regel dem bronchiale Segment mit eitrige Sekrete und / oder wo endobronchiale Anomalien maximal sind, die unter anderem Hinweise auf die Einstellung der diffusen Lungeninfiltraten oder minimale Änderungen in einer zuvor abnormen Brust X-Ray (137) sein kann. Im Zweifelsfall probieren Sie die hinteren rechten Unterlappen, da Autopsiestudien haben gezeigt, dass VAP häufig in diesem Bereich beinhaltet (61. 92. 130 173). Mehrere Exemplare sind nicht genauer als einzelne Exemplare (136).

Wie bei nicht quantitativer und semi-quantitative Kulturen sollten nur ausreichend Proben verarbeitet werden. Die Anwesenheit von mehr als 1% Epithelzellen oder 10 Epithelzellen pro Low-Power-Bereich (Vergrößerung, &# X000d7; 100) in bronchoscopic oder &# X0201c; Blind&# X0201d; BAL, PSB, PTC, oder bronchiale Probenahme schlägt vor, schwere oropharyngeal Kolonisation. Die Rückgabe von &# X0003c; 10% der eingeträufelt BAL-Flüssigkeit sind wahrscheinlich nicht repräsentativ für die unteren Atemwege (70). Da Interpretation solcher Exemplare unzuverlässig ist, sollten sie nicht kultiviert werden. Für QEAs, erwähnt die gleichen Kriterien, die oben für nicht quantitativer und semi-quantitative Kulturen eines ETA verwendet werden soll.

Für jede der quantitative Kultivierungsverfahren, Schwellenwerte wurden abgeleitet und in CFU pro Milliliter ausgedrückt. Wenn die Anzahl der CFU / ml entspricht oder überschreitet die Schwellwerte für die besondere Technik, die Diagnose einer Lungenentzündung wird. Schwellenwerte häufig eingesetzt zur Diagnose von Lungenentzündung durch quantitative Kulturen &# X02265; 10. MAI — 10. JUNI. &# X02265; 10 4. und &# X02265; 10 3 CFU / ml für QEA, bronchoscopic BAL und PSB, mit jeweils &# X02265; 10 5 KBE / ml ist die am weitesten akzeptierte Wert für QEA (12. 30). Für &# X0201c; Blind&# X0201d; distal Probenahme, die Schwellenwerte &# X02265; 10 3 KBE / ml für PSB und Mini-BAL und &# X02265; 10 4 KBE / ml für Kulturen, die mit BBS und ungeschützt BAL (Tabelle &# X200B; (Tabelle 1) 1) (30).

Diagnostische Genauigkeit der quantitativen Kulturtechniken

Diese &# X0201c; Cutoff&# X0201d; Werte für VAP Diagnose sind teilweise auf die Ergebnisse der quantitativen Kulturen gewonnen aus infizierten Lungengewebe und das Volumen und die Verdünnung der Sekreten durch die Technik abgerufen basiert. Zum Beispiel sammelt BAL etwa 1 ml von Sekreten in 10 bis 100 ml des Abflusses. Dies entspricht einem Verdünnungsfaktor von 1/10 bis 1/100. Mehrere Forscher haben bestätigt, dass es mit einer Lungenentzündung, Pathogene in der unteren Atemwege Entzündungssekreten bei Konzentrationen von mindestens 10. MAI — 10. JUNI CFU / ml vorhanden sind; Verunreinigungen werden bei weniger als 10 & sup4; CFU / ml, vor. Folglich ist für BAL, den Schwellenwert von 10 4 CFU / ml entspricht bis 10 & sup5 bis 10 & sup6; CFU / ml in der Pneumonie (30).

Zahlreiche Faktoren, die die Ergebnisse der quantitativen Kulturen beeinflussen können, einschließlich der Zeitpunkt der Pneumonie, der Geschicklichkeit und Erfahrung des Bedieners, die Angemessenheit der Probe, technische Aspekte wie entsprechende Verarbeitung und Verzögerungen bei der Transport ins Labor, speziellen Populationen, wie sie mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (die relativ hohe Keimzahlen ohne Lungenentzündung haben kann), und vor oder gleichzeitig Antibiotika-Therapie (149).

Wegen dieser möglichen Einschränkungen, ist es wichtig zu bedenken, dass eine quantitative Kultur, die einen Schwellenwert überschreitet ist nicht Diagnose von VAP selbst (9). Falsch-positive quantitative Kulturen sekundär zu Bronchiolitis, Kolonisation oder oropharyngeal Kontamination (9) sein könnte. Ebenso ist ein Ergebnis unterhalb dieser Grenzwerte nicht die Anwesenheit von Lungenentzündung auszuschließen, insbesondere bei der Einstellung vor Antibiotikatherapie (siehe unten). Während höhere Keimzahlen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von VAP korrelieren, niedrigere Zählwerte werden mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit zugeordnet. Folglich, anstatt eine quantitative Kultur Interpretieren entweder &# X0201c; positiv&# X0201d; oder &# X0201c; negativ,&# X0201d; Es ist klinisch nützlicher die genaue Anzahl der CFU / ml (siehe unten) (9) zu verwenden.

(I) Diagnosegenauigkeit.

Vor der Diskussion und die Diagnosegenauigkeit der verschiedenen quantitativen Kultivierungsmethoden zu vergleichen und ihre Vor- und Nachteile, ist es wichtig zu verstehen, dass es eine erhebliche Menge an Kontroverse in der medizinischen Literatur gibt es in Bezug auf die Anwendung quantitativer Kulturen im Allgemeinen sowie die Verwendung von Bronchoskopie (invasive) im Vergleich zu nonbronchoscopic (nicht-invasive) Methoden. Zumindest ein Teil der Grund für diese Kontroverse ist, dass die Studien, die die Genauigkeit der ETA und der Bronchoskopie und nonbronchoscopic PSB, PTC, und BAL Auswertung VAP zu diagnostizieren haben ein hohes Maß an Variabilität in der Empfindlichkeit gezeigt, Spezifität und positive und negative prädiktive Werte für jede der Techniken. Diese Variabilität wurde von der Verwendung unterschiedlicher resultierten &# X0201c, Gold-Standards&# X0201d; für die Diagnose von VAP, die Verwendung von verschiedenen Grenzschwellen für quantitative Kulturen, Unterschiede in der Ausrüstung und Protokolle, und Unterschiede zwischen den untersuchten Populationen, insbesondere die Verwendung von Antibiotika. Selbst die am meisten akzeptierte &# X0201c; Goldstandard,&# X0201d; histopathologische Untersuchung und Kultur des Lungengewebes durch Biopsie oder bei der Autopsie erhalten, hat inhärente Probleme. Unter anderem wurden Patienten in Autopsiestudien nicht repräsentativ für die meisten Patienten mit VAP sein kann. Darüber hinaus variiert die Erkennung von histologischen Lungenentzündung bei den Pathologen. In einer Studie von Corley et al. die Prävalenz von Lungenentzündung in Obduktion offenen Lunge durch jede der vier Pathologen bestimmt Biopsien variiert von 18% bis 38% (40). Dennoch bleiben die Histopathologie und Lungengewebekultur unser Bestes &# X0201c; Goldstandard&# X0201d; für die Diagnose von VAP.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass vor und gleichzeitige Antibiotikatherapie die Genauigkeit, Empfindlichkeit und negativen prädiktiven Wert von Gram-Färbung, einschließlich des Prozentsatzes der Zellen enthält, die intrazelluläre Organismen (ICOs) sowie quantitative, semi-quantitative und nicht quantitativer Kulturen (184) zu verringern. In einer Studie von 76 Patienten mit VAP von Montravers et al. PSB quantitative Kulturen nach der Verabreichung einer wirksamen antibiotischen Therapie zeigte eine vollständige Beseitigung der Erreger bereits nach 3 Tagen nach der Behandlung in 67% der Patienten (150). Auch 24 h der Verabreichung eines Antibiotikums kann die Kultur Ergebnisse (189) beeinflussen. Dieser Effekt der vor Antibiotika auf der falsch-negative Rate von microbiologic Studien ist von großer Bedeutung, zumal VAP eine potenziell tödliche Erkrankung ist. wenn Antibiotika haben jedoch nicht in den letzten 72 Stunden, die diagnostische Ausbeute jeder Kulturtechnik ist nicht betroffen (189. 197) geändert worden ist.

(Ii) Bronchoskopischen geschütztes Exemplar Pinsel und BAL.

Chastre und Fagon vereinigt die Ergebnisse von 18 Studien, die die bronchoskopisch gerichtet PSB Technik zur Diagnose von VAP (30) ausgewertet. Insgesamt 795 kritisch kranken Patienten wurden in die Analyse einbezogen. Die Gesamt diagnostische Genauigkeit dieser Methode war sehr gut, mit einer Sensitivität von 89% (95% Konfidenzintervall [CI], 87 bis 93%) und eine Spezifität von 94% (95% CI, 92 bis 97%). Jedoch haben die Reproduzierbarkeit und die Variabilität der bronchoscopic PSB Studien untersuchen Bedenken hinsichtlich dieser Technik erhöht. Timsit et al. und Marquette et al. PSB Abtastung in der gleichen Lungen Subsegment wiederholt, und stellte fest, dass die Ergebnisse der quantitativen Kulturen auf jeder Seite der 10 wurden 3 -CFU / ml Schwelle in 16,7% bis 13,6% der Fälle, die jeweils mit 59 bis 67% der Proben mit CFU / ml zählt, um mehr als 10-fach (131. 196) variiert. Diese Forscher schlossen daraus, dass, wie bei allen quantitativen Kulturtechniken, Borderline PSB quantitative Kultur Ergebnisse sollten mit Vorsicht interpretiert werden. In einem solchen Fall sollte man erwägen den Test zu wiederholen, wenn Verdacht auf VAP weiterhin besteht und Antibiotika noch nicht begonnen worden.

Torres und El-Ebiary bewertet 23. Studien, die die Genauigkeit von bronchoscopic BAL bei der Diagnose von VAP ausgewertet. Insgesamt 957 Patienten wurden in die Analyse einbezogen. Empfindlichkeit betrug 42-93%, mit einem mittleren &# X000b1; Standardabweichung von 73% &# X000b1; 18%. Die Spezifität reichte von 45 bis 100%, mit einer mittleren Spezifität &# X000b1; Standardabweichung von 82% &# X000b1; 19% (199). In 12 Studien hatte die Detektion von ICOs in 2 bis 5% der gewonnenen Zellen eine Empfindlichkeit von 69% &# X000b1; 20% und eine Spezifität von 75% &# X000b1; 28% für die Diagnose von VAP (199). Reproduzierbarkeit der BAL ist ausgezeichnet, wenn die Kultur steril ist. Doch für positive Kulturen war die quantitative Reproduzierbarkeit nur 53% in einer Studie (73).

Chastre et al. verglichen PSB und BAL auf die &# X0201c; Goldstandard&# X0201d; histopathologischen Befunde und quantitative Gewebekultur resultiert aus den gleichen Bereichen der Lunge von Patienten in der Endphase ihrer Krankheit. Die Patienten wurden in die Studie eingeschlossen nur, wenn sie nie eine Lungenentzündung hatte oder hatte es während der Endphase ihrer Krankheit erworben. Antibiotika waren nicht in den 3 Tagen vor der Probenahme geändert oder hinzugefügt werden. In dieser Untersuchung hatte PSB eine Sensitivität von 82%, eine Spezifität von 77%, einen positiven prädiktiven Wert von 74% und einen negativen Vorhersagewert von 85%; BAL hatte eine Sensitivität von 91%, eine Spezifität von 78%, einen positiven prädiktiven Wert von 83% und einen negativen Vorhersagewert von 87%; und die Anwesenheit von &# X02265; 5% ICOs eine Sensitivität hatte, Spezifität, positiver prädiktiver Wert und negativer prädiktiver Wert von 91%, 89%, 91% und 89%, bzw. (31).

(Iii) Quantitative endotracheal abzusaugen.

Verwendung eines Schwellwertes &# X02265; 10 6 CFU / ml, die Empfindlichkeit und Spezifität der QEA sind weit von Studie zu Studie variiert. Empfindlichkeit lag im Bereich von 38% bis 82% mit einem Mittelwert von 76% &# X000b1; 9%; Spezifität lag im Bereich von 72% bis 85% mit einem Mittelwert von 75% &# X000b1; 28%. Wenn die Diagnose der VAP auf postmortalen Lungenuntersuchung beruht, die Sensitivität / Spezifität für 10 5 -CFU / ml und 10 6 -CFU / ml Schwellenwerte waren 63% / 75% und 55% / 85% bzw. (130). Patienten, die Antibiotika wurden in dieser Studie aufgenommen, die die Empfindlichkeit des Verfahrens verringert hat.

Jourdain et al. fanden die QEA eine Empfindlichkeit und eine Spezifität von so hoch wie 68% und 84%, bzw. haben, und ein falsch-negative Rate von nur 32% im Vergleich zu bronchoscopic quantitative PSB und BAL (95. 133) hoch. Die Diagnoseschwellen für QEA, PSB und BAL in dieser Studie waren &# X02265; 10 6 CFU / ml, &# X02265; 10 3 CFU / ml und &# X02265; 5% ICOs sind. Darüber hinaus wurden von PSB Proben gleichzeitig isoliert nur 40% der Organismen aus QEAs isoliert. Stärken dieser Studie umfasste eine wohldefinierte &# X0201c; Goldstandard,&# X0201d; das ist so nah wie man die bekommen kann &# X0201c; wahre Goldstandard&# X0201d; von Histopathologie und Lungengewebekultur, und das Fehlen einer Ergänzung oder Änderung der Antibiotika in den 3 Tagen vor dem Erscheinen der neuen Lungen infiltrieren.

(Iv) Blind BBS, PSB und BAL.

Campbell überprüft 15 Studien, die Genauigkeit der verblindeten Probenahmeverfahren Auswertung (26). Insgesamt 654 Episoden von Lungenentzündung wurden in die Analyse einbezogen. Empfindlichkeiten für BBS, Mini-BAL und PSB waren 74-97%, 63 bis 100%, und 58 bis 86% betragen. Spezifitäten reichten von 74 bis 100% für die BBS, 66-96% für Mini-BAL und 71-100% für PSB. Marik und Brown verglichen blinden PSB PSB von Bronchoskopie durchgeführt. In dieser Studie beide Diagnosetechniken wurden in Abwesenheit von Antibiotika-Therapie und blind PSB voran Bronchoskopie ausgeführt, eine Kontamination des unteren Atemwege zu minimieren. Darüber hinaus verwendet die Studie eine gut definierte und angemessene &# X0201c; Goldstandard&# X0201d; für die Diagnose von VAP, wenn auch nicht Kultur histopathologischen und Lungengewebe. In dieser Untersuchung hatte blinde PSB eine Sensitivität von 86%, eine Spezifität von 85%, einen positiven prädiktiven Wert von 80% und einen negativen Vorhersagewert von 90% (128 133).

(V) Vergleiche zwischen den verschiedenen quantitativen Kulturtechniken: bronchoscopic gegen nonbronchoscopic Techniken.

Inherent Vorteile von nonbronchoscopic Techniken umfassen weniger Invasivität; weniger Kompromiss der Sauerstoffversorgung, Belüftung und Atemmechanik während des Verfahrens; weniger Wahrscheinlichkeit intrakraniellen Druck zu erhöhen; weniger Wahrscheinlichkeit Arrhythmien zu induzieren; Verfügbarkeit, wo es keine bronchoscopist ist; Mangel an von der Bronchoskopie Kanal präsentiert Kontamination; Verfügbarkeit für die Patienten mit kleinen Endotrachealschläuche; und geringeren Kosten. Der quantitativen Techniken ist QEA wenigsten invasive, am leichtesten verfügbar und am wenigsten teuer, und es erfordert die geringste Erfahrung und ist leicht wiederholbar.

Wo Vergleiche vorgenommen wurden, haben die Autoren der meisten Studien zu dem Schluss, dass die diagnostischen Genauigkeit von nonbronchoscopic und bronchoscopic Techniken ähnlich sind. Dennoch, und obwohl nicht von allen Studien festgestellt, bestimmten Verallgemeinerungen die Gesamt medizinischen Literatur Bezug gemacht werden.

(I) In einigen Studien wird die Übereinstimmung zwischen der Empfindlichkeit gegenüber bronchoscopic nonbronchoscopic quantitative Kulturen hat nur etwa 80% gewesen (30. 94. 140). Folglich in einigen Patienten, insbesondere, wenn die Lungenentzündung nicht diffundieren und beinhaltet die linke Lunge oder oberen Lappen könnte die Diagnose von VAP durch Blind Abtastung fehlen.

(Ii) Im Vergleich zu nonbronchoscopic Probenahmeverfahren, bronchoscopic quantitative Kulturen haben eine höhere Spezifität (104 162).

(Iii) Da BAL-Proben größere Bereiche der Lunge, als mindestens so empfindlich wie PSB und PTC (135). Die Sensitivität und der negative Vorhersagewert einer Kultur für Pneumonie sind durch die Größe des Abtastbereichs und der Menge der abgerufenen Sekrete beeinflusst. Bronchiallavage, die Proben etwa 1 Million Alveolen, wird geschätzt, 5 bis 10 mal die Anzahl der Organismen von PSB erhalten zu erholen. Quantitative endotrachealen Aspiraten ebenfalls repräsentativer Proben als PSB und PTC bieten würde erwartet. die Ergebnisse von PSB und BAL Kombination kann die Empfindlichkeit (187) zu erhöhen.

(Iv) Andere &# X0201c, technische&# X0201d; Vorteile von BAL über PSB sind, dass die Technik der Abstrich Vorbereitung für die direkte mikroskopische Untersuchung von BAL besser etabliert ist und dass BAL ist weniger wahrscheinlich, dass die Blutung zu verursachen (28).

(V) Geschützte Probenahmeverfahren wie PSB, PTC, und BAL geschützt, weil sie &# X0201c; Bypass&# X0201d; die oropharyngeale und der oberen Atemwege bakterielle Kontamination / Kolonisation, haben überlegene Spezifität und der positive prädiktive Werte (135).

(Vi) Geschützte Probe Bürste ist spezifischer als empfindlich für die Diagnose einer VAP. Folglich erhöht ein positives Ergebnis die Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie vorhanden (199) zu sein.

(Vii) Direkte Visualisierung der Atemwege durch Bronchoskopie ermöglicht Probenahme aus dem Atemweg, die auf der Brust X ray oder CT-Scan, um eitrige Sekrete zu dem anomalen Bereich entspricht, und / oder endobronchialen Abnormalitäten maximal. Folglich Bronchoskopie sollte theoretisch die Empfindlichkeit des Verfahrens zu verbessern, insbesondere für Pneumonien den oberen Lappen beteiligt und die linke Lunge (94. 115).

(A) Timsit et al. berichtet, dass die Gegenwart von zwei oder mehr der folgenden Angaben für die Diagnose von VAP eine Sensitivität von 78% und eine Spezifität von 89% hatte: eine Verringerung des Partialdruck von arteriellem Sauerstoff (PaO2 ) / FiO2 Verhältnis von &# X02265; 50 mmHg, distale eitrige Sekrete oder Persistenz von distalen Sekrete aus distalen Bronchien beim Ausatmen wogenden (195).

(B) In einer Studie mit der Autopsie, die als Goldstandard zur Diagnose von VAP, eine BAL bronchoscopic mit &# X0003c; 50% Neutrophilen Differential hatte eine 100% negative Vorhersagewert für die Diagnose einer VAP (98).

(Viii) Im Vergleich zu QEA und BBS, blind und bronchoscopic PSB, PTC, und BAL liefern zusätzliche Informationen, die klinisch nützlich sein können.

(A) In einer Studie von PSB, mit weniger als 10% Neutrophile auf direkte Untersuchung wurde einheitlich mit negativen Kulturen verbunden sind, ein Befund, der wesentlich auf die Spezifität und der positive prädiktive Wert des Verfahrens (142) beitragen würde.

(B) Unverzügliche Durchführung einer direkten mikroskopischen Untersuchung, BAL, PBC und PTC auch eine Suche nach ICOs ermöglichen. Ob &# X02265; 2 bis 5% der gewonnenen Zellen ICOs enthalten, kann dieses Ergebnis möglicherweise dienen als Leitfaden für die erste Auswahl der empirischen Therapie. Leider, wie oben angegeben, ist die Genauigkeit dieses Verfahrens zu gering in den meisten Umständen klinisch nützlich zu sein. Nicht überraschend, die gleichzeitige Verabreichung von Antibiotika erhöht die Wahrscheinlichkeit von falsch-negative Ergebnisse (53 205). Außerdem in einer Studie verursachte ein Drittel der Episoden von VAP durch Pseudomonas aeruginosa wurden mit negativem direkte Färbungen (205) zugeordnet ist. Folglich wird in der Mehrzahl der Fälle eine negative direkte Färbung erfordert noch anfängliche Breitspektrum-Antibiotika, bis Kultur Ergebnisse zurückgegeben werden.

(C) In einer aktuellen Studie von Michel et al. QEAs durchgeführt zweimal in der Woche die Ätiologie einer anschließenden Lungenentzündung in 83% der Fälle zu erwarten (146). Dies steht im Gegensatz zu den Ergebnissen ähnlicher Studien unter Verwendung von nicht quantitativer Kulturen von ETAs (78).

Die entscheidende Frage ist jedoch, was nicht quantitative Kultivierungstechnik genauer ist aber, ob diese Techniken Ergebnisse von VAP beeinflussen. Vier Studien haben prospektiv die Auswirkungen einer invasiven diagnostischen Strategie für die Morbidität, die Verwendung von antimikrobiellen Wirkstoffen in und die Sterblichkeit der VAP bewertet. Leider hatten die vier Studien, die unterschiedliche Designs sowie methodische Mängel auf, darunter eine unangemessene Auswahl von diagnostischen Techniken zum Vergleich unzureichende Kontrolle für frühere antimikrobielle Behandlung, inkonsistenten Sichtweisen bei Patienten Antibiotika-Behandlung die Verwaltung, die eine negative microbiologic Assays hatte, und nicht genügend Energie zu erkennen klinisch wichtige Unterschiede zwischen alternativen Strategien.

In den drei, randomisierten, kontrollierten spanischen Studien wurden keine Unterschiede in der Mortalität und Morbidität gefunden, wenn entweder invasive (PSB und / oder BAL) oder wurden QEA Techniken verwendet VAP zu diagnostizieren (175. 176. 186). Jedoch enthielt diese Studien relativ wenige Patienten (51, 76, und 88 Patienten) und wurden daher nicht in ausreichendem Maße zu zeigen einen Unterschied in der Mortalität angetrieben. Außerdem Antibiotika wurden bei allen Patienten fortgesetzt und damit negiert eine der wichtigsten potenziellen Vorteile von allen diagnostischen Test bei Patienten klinisch Verdacht von VAP hat. In anderen Studien wurde gezeigt, dass Antibiotika kann sicher in Patienten mit negativen quantitative Kulturen (30) gestoppt werden. Obwohl diese Studien keinen Unterschied in der klinischen Ergebnisse zeigen, haben, haben sie bestätigt, dass invasive Werkzeuge mit einer größeren Fähigkeit assoziiert sind oder einzustellen Antibiotika verengen.

In einer großen, multizentrische, randomisierte, verblindete Französisch Studie von 413 kritisch kranken Patienten mit einem klinischen Verdacht auf Lungenentzündung, Bronchoskopie mit quantitativen Kulturen von PSB oder BAL wurde im Vergleich zu nicht quantitativer endotrachealen Aspiraten (64). Die Patienten mit den jüngsten Veränderungen in der Antibiotika-Therapie wurden ausgeschlossen, die Begrenzung der Fähigkeit, die Ergebnisse zu verallgemeinern. Die Patienten in der invasiven diagnostischen Gruppe hatte mehr Tage ohne Antibiotika in einem Zeitraum von 28 Tagen (11,4 gegenüber 7,5 Tage), weniger Antibiotika pro Tag (1,0 gegenüber 1,3) und weniger Organdysfunktion am Tag 3 und 7. Die Sterblichkeitsrate bei 14 Tage war signifikant niedriger in der invasiven diagnostischen Gruppe (16,2% versus 25,8%; P &# X0003d; 0,022); es war nach 28 Tagen keinen Unterschied. Wenn jedoch eine multivariate Analyse durchgeführt wurde, gab es eine Verbesserung der Mortalität nach 28 Tagen (Hazard Ratio 1,54; 95% Konfidenzintervall 1,10-2,16; P &# X0003d; 0,01).

Ein Problem bei dieser Studie, die Ergebnisse haben verwechselt konnte, war, dass die invasive diagnostische Gruppe hatte eine viel niedrigere Rate von unangemessenen anfänglichen Antibiotika (1 Patient [0,5%] gegenüber 24 Patienten [13%]; P &# X0003c; 0,001). Von der Kohorte, die unangemessene Antibiotika erhielten, starben 33%, alle in der nicht-invasiven Diagnosegruppe einschließlich vor Tag 14. Zahlreiche Studien die Bedeutung einer angemessenen und frühen antimikrobiellen Therapie für VAP dokumentiert (2. 90. 125). Daher kann das verbesserte Ergebnis nach 14 Tagen in der invasiven Diagnosegruppe in der nicht-invasiven Diagnosegruppe zu einer höheren Verwendung ungeeigneter Antibiotika Sekundär waren und nicht auf die tatsächlichen invasive Verfahren.

Eine aktuelle Meta-Analyse der Auswirkungen von invasiven Ansätze auf der VAP-Diagnose festgestellt, dass invasive unteren Atemwege Probenahme nicht Krankenhaussterblichkeit ändert aber konsequent führt zu Änderungen an der antibiotischen Therapie (182). In dieser Studie war die Odds Ratio für den Wandel in der Antibiotika-Management nach invasive Tests 2,85 (95% CI, 1,45-5,59). In einer weiteren Ergebnisse Studie wurde die invasive bronchoscopic Bewertung der VAP auch Deeskalation oder Verengung von Antibiotika gezeigt stattfinden zu lassen, sobald Organismen und ihrer Empfänglichkeit identifiziert wurden (169). Im Gegensatz dazu ist in einer Entscheidungsanalyse von Antibiotika und diagnostische Strategien für VAP, Ost et al. abgeschlossen wurden, dass die Kosten, die Minimierung des Einsatzes von Antibiotika aus der Perspektive der Minimierung und das Überleben zu maximieren, wurde die beste Strategie, Mini-BAL Einsatz und mit drei Antibiotika (160) zu behandeln. Während Mini-BAL nicht verbessern Überleben, es tat Abnahme Kosten und den Einsatz von Antibiotika (160).

Zur gegenwärtigen Zeit auf der Grundlage der verfügbaren Daten, die optimale Strategie für VAP Diagnose noch definiert werden. Die American Thoracic Society (ATS) / Infectious Disease Society of America Richtlinien sollen Gutachten quantitative oder semi-quantitative Kulturen von respiratorischen Proben unterstützen, obwohl die Platte invasive quantitative Techniken (5) begünstigt. Allerdings ist eine große, besser abgestimmte, multizentrische, randomisierte Studie quantitative Kulturen der endotrachealen Aspiraten zu quantitative Kulturen von bronchoscopic Proben einer klinischen Strategie mit Scoring-Systeme und nicht quantitativer und semi-quantitative Kulturen zu vergleichen ist nach wie vor erforderlich. Potenzielle Störvariablen wie Antibiotika-Anwendungen und Antibiotika-Abbruch-Protokolle müssen kontrolliert werden. Bis ein solcher Nachweis vorhanden ist, kann die Verwendung von invasiven bronchoscopic Techniken nicht für die Routinediagnostik von VAP erforderlich. die diagnostischen Ansatz für VAP sollte daher unternommen werden, liegt im Ermessen des Arztes. Faktoren zu berücksichtigen Erfahrungen vor Ort umfassen, Kompetenz, Verfügbarkeit und Kosten.

BEHANDLUNG

Grundsätze anzuwenden, wenn eine geeignete Therapie der Wahl für VAP Wissen von Organismen umfassen wahrscheinlich vorhanden, lokale Resistenzmuster innerhalb der ICU, einer rationalen Antibiotika-Therapie, und eine Begründung für die Antibiotika-de-Eskalation oder Stillstand zu sein. Obwohl der Kliniker die Organismen und Empfindlichkeiten vor der Entwicklung von VAP wissen konnte (siehe &# X0201c; Antibiotika-Management&# X0201d; unten), ist dies oft nicht der Fall. In der letzteren Situation empirische Entscheidungen, die eine ausreichende Abdeckung bieten, sind von entscheidender Bedeutung. Frühe wirksame Therapie für VAP ist mit reduzierter Mortalität assoziiert. Luna et al. gezeigt, dass während der ersten unzureichender Therapie 48 h, mit einer Mortalitätsrate von 91% (125) trotz Bereitstellung adäquater Therapie nach BAL Ergebnisse, verbunden war. Als empirische Therapie angemessen war, waren die Sterblichkeit deutlich niedriger (38%). Verzögerungen bei der Verabreichung von geeigneten Antibiotika-Therapie für VAP wurden mit Übersterblichkeit assoziiert (2. 90. 125). In einer Studie, die eine Verzögerung in eine geeignete Therapie für 24 h oder mehr wurde mit einer 69,7% Mortalität assoziiert, im Vergleich zu 28,4% bei Patienten ohne die Verzögerung behandelt (P &# X0003c; 0,001) (90). Folglich einmal VAP betrachtet, Kulturen müssen schnell und Behandlung unverzüglich eingeleitet erhalten werden. VAP sollte mit einem CPIS Score von betrachtet werden &# X0003e, 6, wie dargestellt in Tabelle &# X200B; Tabelle 2, 2. oder alternativ mit einem neuen Lungen infiltrieren und mindestens zwei der folgenden: Fieber, Leukozytose und eitrige Sekrete.

Wie mehrere Ursachen erklären kann, warum Patienten Fieber und Lungeninfiltraten entwickeln, während mechanische Beatmung, die oft wir mit Auswertung für VAP für andere infektiöse und nichtinfektiöse Krankheitsursachen gleichzeitig suchen. Das Ausmaß dieser Untersuchung wird von den klinischen Umständen diktiert, einschließlich der körperlichen Untersuchung, Laborergebnisse und der Schwere der Erkrankung (Tabellen &# X200B; (Tabelle S3 3 und &# X200B; und4). 4). Bei Patienten mit Sepsis, kann eine bestimmte Stelle der Infektion nicht in 20 bis 30% (212) gefunden werden. Da Verzögerungen bei der Behandlung von schwerer Sepsis signifikant die Sterblichkeit erhöhen, sind wir sehr zögerlich Antibiotika bei Patienten mit schwerer Sepsis zu beenden, auch wenn anfängliche Atemwegs- und andere Kulturen sind negativ. In einem solchen kritisch kranken Individuen setzen wir in der Regel Breitspektrum-Antibiotika, wie wir (Tabellen weiterhin andere infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen der Präsentation des Patienten aggressiv verfolgen &# X200B; (Tabelle S3 3 und &# X200B; und4). 4). Da jedoch VAP selten okkulte ist, dass wir unsere antibiotische Abschirmung und diagnostischen Bemühungen bei nicht-VAP Ursachen der Sepsis leiten.

Regelmäßige Pflege von Patienten mit Verdacht auf beatmungsassoziierten Pneumonie mit

Bewertung für infektiöse (ausgenommen VAP) und nicht-infektiösen Ursachen von Fieber

Es besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass VAP in bestimmten Situationen sehr wahrscheinlich ist. Diese Umstände werden skizziert in Tabelle &# X200B; Tabelle 5 5 (198. 215). Doch entweder solche Szenarien sind selten oder die erforderlichen Verfahren sind unerwünscht oder bei kritisch kranken Patienten auf mechanische Ventilatoren kontraindiziert. Daher hat der Kliniker in den meisten Fällen die Wahl zwischen zwei Strategien für die Verwaltung von Verdacht auf VAP (Tabelle &# X200B; (Tabelle 6). 6). Eine Strategie basiert auf klinischen Kriterien und nicht quantitativer oder semi-quantitative Kulturen von trachealen Aspiraten. Die andere Strategie nutzt quantitative Kulturen von respiratorischen Proben. Die quantitative Kultur Ansatz kann weiter in bronchoscopic unterteilt werden (invasive) und nonbronchoscopic (nicht-invasive) Strategien. Wie oben dargelegt, hat jede Strategie seine eigenen Vorteile und Nachteile.

Hohe Wahrscheinlichkeit VAP

Evaluierung von Fieber bei Patienten mit Verdacht auf beatmungsassoziierten Pneumonie mit

Bronchoskopie ermöglicht die direkte Untersuchung von Sekreten aus BAL, PSB und PTC den Prozentsatz an Zellen zu bestimmen, enthält ICOs. Einige Experten nennen dieses Potenzial für die frühe Führung der Antibiotika-Management als Faktor Begünstigung der Bronchoskopie Ansatz für das Management von VAP über andere Strategien (29. 30). Allerdings, und wie oben beschrieben, die falsch-negative Rate der direkten Färbung ist erschreckend hoch, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Antibiotika und mit VAP verursacht durch Pseudo. Folglich behaupten wir, dass eine negative direkte Färbung erfordert noch anfängliche Breitspektrum-Antibiotika, bis Kultur Ergebnisse zurückgegeben werden, insbesondere dann, wenn Antibiotika wurden in den vorherigen 72 h hinzugefügt oder geändert.

Quantitative Kultur Strategie

Zwar gibt es keine endgültigen Beweise dafür, dass quantitative Kulturen eindeutig Patienten zu verbessern, bevorzugen wir eine quantitative Kulturstrategie für die Verwaltung der im Verdacht VAP. Die überlegene Spezifität quantitativ im Vergleich zu nicht quantitativer und semi-quantitative Kulturtechniken erlaubt uns, mehr Zuversicht zu Antibiotika einzustellen und dadurch die damit verbundenen Komplikationen zu vermeiden, einschließlich des Potenzials für eine erhöhte bakterielle Resistenz. Darüber hinaus zwingt eine negative quantitative Kultur uns für andere nicht-infektiösen und nonpulmonary infektiöse Ursachen des Patienten Präsentation suchen aggressiver.

Unsere Intensivmedizin ist auf QEAs zu verlassen, da die meisten Studien abgeschlossen haben, dass die Empfindlichkeiten von nonbronchoscopic und bronchoscopic quantitative Techniken vergleichbar sind. Allerdings hat die Gesamt Konkordanz in einigen Studien nur etwa 80% (30 94 140). Das heißt, bei einigen Patienten könnte die Diagnose einer VAP verpasst werden durch blind, nonbronchoscopic Probenahme, insbesondere, wenn die Lungenentzündung der linken Lunge oder oberen Lappen beinhaltet. Darüber hinaus ist die zusätzliche Informationen aus der direkten Visualisierung der Atemwege, Anteil der neutrophilen Granulozyten auf BAL und den Prozentsatz der Epithelzellen und Neutrophile auf direkte Färbung von PSB und BAL-Hilfe in unserer Entscheidungsfindung erhalten. Wenn wir Bronchoskopie nutzen, bevorzugen wir BAL über PSB wegen seiner besseren Sicherheitsprofil und weil es Proben eine größere Fläche der Lunge, die theoretisch Sensitivität und negativer prädiktiver Wert verbessern soll. Durchführen von sowohl BAL und PSB Empfindlichkeit erhöhen kann weiter (siehe oben).

Wenn die quantitative Kultur Strategie verwendet wird, ist es wesentlich, quantitative Kulturergebnisse im klinischen Kontext zu interpretieren. Betrachten wir eine quantitative BAL Kultur Ausbeute von 10 3 KBE / ml aus einer mechanisch beatmeten Patienten erhalten 48 h nach der Verabreichung von Breitspektrum-Antibiotika. Dies ist unter den 10 4 -CFU / ml Schwelle, aber Antibiotika oder innerhalb der 72 h geändert vor einer quantitativen Kultur zu erhalten, kann die bakterielle Belastung zu verringern und in einer falsch-negativen quantitative Kultur führen. In der entsprechenden klinischen Kontext, ein solches Ergebnis kann als konsistent mit der Anwesenheit von VAP interpretiert werden. Im Gegensatz dazu wäre die gleiche Kultur Ergebnis für einen einzelnen auf keine Antibiotika oder ohne eine Änderung in der vorherigen 72 h erhalten weniger indikativ für VAP. Außerdem, wenn vorhanden, der Anteil der neutrophilen Granulozyten auf BAL Differential, der Prozentsatz der Neutrophilen und Epithelzellen auf direkte Färbung von BAL und PSB, der Anteil der Organismen ICOs und visuelle Inspektion der Atemwege kann auch in Einzelfällen sinnvoll sein (siehe über).

Klinische Strategie

Der primäre Vorteil einer klinischen Strategie für VAP Diagnose ist, dass es keine besonderen Kenntnisse oder spezielle Ausrüstung oder Techniken erfordert und ist nicht invasiv. Daher kann ein solcher Ansatz überall genutzt werden. Doch wegen der geringen Spezifität der klinischen Anzeichen und Symptome von VAP und nicht quantitativer oder semi-quantitative Kulturen von Trachealsekrete, auf den klinischen Ansatz unter Berufung würde erwartet, dass bei der Behandlung von nicht-infektiösen Prozesse mit Breitspektrum-Antibiotika zu führen sowie möglicherweise Fehler zu erkennen, und nicht-infektiösen Mimetika von VAP und nonpulmonary Infektionen zu verfolgen.

Antibiotika-Management

Die ATS hat Richtlinien kürzlich veröffentlichte empirische antibiotische Möglichkeiten zur Führung (5). Diese Richtlinien sind in solche für Patienten mit einem Risiko für VAP verursacht durch multiresistente Organismen und die für Patienten ohne eine solche Gefahr. Risikofaktoren für die multiresistenten Organismen umfassen vor antimikrobielle Therapie in den vorangegangenen 90 Tagen Strom Hospitalisierung von mehr als 5 Tage (nicht unbedingt ICU Tage), Hochfrequenz-Widerstand in der Gemeinde oder örtlichen Krankenhaus Einheit und immunsuppressive Erkrankung und / oder Therapie. Darüber hinaus muss der Arzt Risikofaktoren für die Gesundheitsversorgung-assoziierten Lungenentzündung betrachten, als eine solche Pneumonie mit multiresistenten Organismen auch bei Krankenhausaufnahme darstellen kann (5). Solche Risikofaktoren für die intubierte Patienten umfassen eine Hospitalisierung &# X0003e, 2 Tage innerhalb der letzten 90 Tage Aufenthalt in einer Langzeitpflegeeinrichtung, chronische Dialyse innerhalb von 30 Tagen, nach Hause Wundversorgung, Heiminfusionstherapie (einschließlich Antibiotika) und ein Familienmitglied mit einem multiresistenten Erreger.

In Abwesenheit von Risikofaktoren für eine mehrfach arzneimittelresistente Bakterien, sollte der Arzt wählen, empirische Therapie für Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae. methicillinempfindliche Staphylococcus aureus. und Antibiotika-empfindliche gramnegative magensaftresistenten Organismen. Antibiotika-Entscheidungen sind Ceftriaxon, Chinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin, oder Ciprofloxacin), Ampicillin / Sulbactam oder Ertapenem (Abb. &# X200B; (Fig. 1). 1). Als Risikofaktoren für die multiresistenten Organismen vorhanden sind, muss der Arzt prüfen, nicht nur die oben genannten Organismen, sondern auch Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella. Enterobacter. Serratia. Acinetobacter. Stenotrophomonas maltophilia. Burkholderia cepacia. und Methicillin-resistentem S. aureus. Empirische Therapie wird verbreitert umfassen (i) entweder ein Antipseudomonas-cephalosporin (Cefepim oder ceftazadime), ein Antipseudomonas Carbapeneme (Imipenem oder Meropenem) oder ein &# X003b2; Laktam-/&# X003b2; Laktamase-Hemmer (pipercacillin-Tazobactam) plus (ii) ein Antipseudomonas-Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) oder ein Aminoglycosid (Amikacin, Gentamicin oder Tobramycin) und Linezolid oder Vancomycin.

Algorithmus für die Diagnose und Behandlung von VAP. (&# X000a9; American Thoracic Society. von der Angepasst American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [5] mit freundlicher Genehmigung.) Antibiotika Wahl kann den Erreger angepasst werden&# X02019; letzte Empfindlichkeit .

Während die komplexe Regime über den passenden Stellen ist, muss ein Milieu weiterer resistenter Organismus zu schaffen ein Anliegen sein, da es zu weniger Möglichkeiten führen wird wirksam empirische Therapie zu wählen. Wie bereits in &# X0201c; DIAGNOSE&# X0201d; oben, gibt es erhebliche Kontroversen über die Verwendung quantitativer Kulturen und verwendet werden, die Technik quantitative Kultivierung zu. Michel et al. angewandten QEA als Überwachungswerkzeug und routinemäßig Proben zweimal wöchentlich erhalten (146). Sensitivitäten wurden für Mikroorganismen in einer Konzentration bestimmt von &# X02265; 10 3 CFU / ml. Wenn VAP aufgetreten ist, die jüngste QEA vorhergehenden VAP wurde verwendet, Antibiotika-Therapie zu leiten, und eine BAL wurde erhalten, die Angemessenheit des Antibiotikums Therapie zu beurteilen. Diese Autoren auch Ergebnisse von BAL im Vergleich zu empirischen Therapien, die durch die Klassifizierung von Trouillet et al gewählt worden wäre. und die 1996 ATS Konsensus-Richtlinien (6. 203). Die antibiotische Therapie, wie durch QEA geführt war in 95% der Fälle geeignet. Dies war statistisch nicht unterschiedlich von der Angemessenheit der empirischen durch die Strategie von Trouillet et al gewählt Regimen. (83% für angemessen), aber überlegen war, dass der empirischen Auswahl vorgeschlagen von 1996 ATS-Richtlinien (68% angemessen). Dieser Ansatz ist sehr neu, und die Kosten sind, dass der Kultivierung und zum Bestimmen Empfindlichkeiten (wenn der Schwellenwert überschritten wird). Der Vorteil ist, dass es eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine angemessene erste Therapie zur Verfügung zu stellen scheint. Darüber hinaus wird es die Anwendung von übermäßig breiten Antibiotika-Anwendungen wahrscheinlich verringern, damit die Wahrscheinlichkeit verringert wird von mehr multiresistenten Organismen zu induzieren.

Erhebliche Kontroverse umgibt Monotherapie im Vergleich zu einer Kombinationstherapie für Patienten mit VAP. Die Hauptgründe für die Kombinationstherapie sind die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern, Verbesserung der Ergebnisse, Synergien schaffen und eine ausreichende antibiotische Abdeckung bieten sollte der Erreger an die Mittel resistent, die als einzige Therapie gewählt worden wäre. Die ersten beiden Argumente, während logisch, haben noch nachgewiesen werden (36 209). In der Tat, schlug eine Meta-Analyse, dass die klinischen Versagen häufiger mit der Kombinationstherapie war, wie Nephrotoxizität war; Aminoglykoside waren das zweite Mittel, und die Kombinationstherapie nicht verhindern, dass neue Resistenzmuster (209). Angesichts der Tatsache, dass die Sterblichkeit höher ist, wenn die Therapie ungeeignet während der ersten 48 h ist, dass wir eine Kombinationstherapie für Patienten mit einem Risiko für multiresistente Organismen begünstigen Initiierung bis Empfindlichkeiten bekannt sind. Dies steht im Einklang mit einem Ansatz von Gruson et al vorgeschlagen. (75).

Üblicherweise Methoden eingesetzt, um die Entwicklung von Resistenzen sind Deeskalationstherapie, verkürzte Kurse von Antibiotika zu reduzieren, Regimen Dosierung, die für die Patienten-Antibiotikum Pharmakokinetik und Pharmakodynamik (PK / PD), Antibiotika Radfahren und Überwachung Kulturen berücksichtigen. Die meisten Intensiv haben die ersten beiden umarmten; Jedoch bleiben die beiden letzteren umstritten. Die ATS hat eine Management-Strategie hervorbringen zu adressieren Deeskalation und frühen Stillstand von Antibiotika (5). Bei Verdacht auf VAP sind empirische Antibiotika eingeleitet und unteren Atemwege Kulturen erhalten. Bei 48 bis 72 h, wenn der Patient verbessert und Kulturen negativ sind, starke Beachtung sollte Antibiotika zu stoppen gegeben werden. Rello et al. Kürzen haben vorgeschlagen, den Kurs an &# X0003c, 5 Tage, um den Patienten zur Verfügung gestellt hat afebrile für &# X0003e; 48 h (169). Sollten die Kultur Ergebnisse positiv sein und der Patient bei 48 bis 72 h verbessert hat, dann schlagen die ATS Richtlinien Deeskalation (Verringerung der Antibiotika verabreicht werden, einschließlich der potenziellen Monotherapie) und die Behandlung von Patienten ohne P. aeruginosa. Acinetobacter. oder Stenotrophomonas maltophilia für 7 bis 8 Tage. Ein längerer Kurs ist indiziert zur P. aeruginosa. Acinetobacter. und Stenotrophomonas maltophilia .

Die antibiotische Therapie (Wahl und Dosierung) bei einer Änderung oder Verlängerung bei Patienten mit schlechten klinischen Antworten neu bewertet werden, die durch eine steigende CPIS bewertet werden kann. Eine steigende CPIS wurde mit einer höheren Sterblichkeit (183) zugeordnet ist. Diese Empfehlungen basieren auf den Ergebnissen von Studien, die von Dennesen et al. Luna et al. Singh et al. und Ibrahim et al. (49. 88. 122 183). Solche Strategien sind abhängig von klarer Beweis für Patienten Verbesserung, wie durch Reduktion der seriellen CPISs oder Verbesserung der PaO definiert2 / FiO2 an den Tagen Verhältnis 3 bis 5 (122). Die gewählte Technik in microbiologic Daten zu erhalten in der Tat kann die klinische Entscheidung beeinflussen zu Therapie Deeskalation. Heyland et al. berichtet, dass in der Diagnose und Behandlung von VAP in erhöhten das Vertrauen des Arztes in Folge von bronchoscopic BAL und PSB die Wahl; dies führte zu einer größeren Tendenz Antibiotika zu begrenzen oder zu beenden, ein Ergebnis, das in einer aktuellen Meta-Analyse (79 182) hallte wurde.

Die antibiotische Therapie kann angemessen sein, aber die Dosis oder Frequenz nicht angemessen. Dies ist wichtig, nicht nur in der Behandlung resistenten Organismen aber die Entwicklung von Resistenzen durch Ausrottung zu verhindern. Drei Werkzeuge Antibiotika-Wirksamkeit vorhersagen, sind die Spitzenkonzentration erreicht beurteilen zu können, die Zeit, das Antibiotikum die MIC übersteigt, und das Ausmaß, in dem die Fläche unter einem Konzentrations-Zeit-Plot überschreitet die MIC (Abb. &# X200B; (Abb.2). 2). Die Kopplung ein Verständnis der Mechanismen, wie Bakterien ausgerottet und PK / PD-Parameter führt zu einer verringerten Mortalität und Morbidität (3. 4. 18. 84. 120. 151. 152. 177. 217).

Pharmakodynamische und pharmakokinetische Ansatz zur Antibiotika-Therapie.

Die ATS Leitlinien richten sich auch die nicht antwort Patienten mit negativen und positiven Kulturen (5). Eine Änderung in der Antibiotika-Abdeckung garantiert, sollte die Kultur Ergebnisse zeigen, dass empirische Therapie war unangemessen. wenn die Kultur Ergebnisse sind jedoch negativ oder entsprechende Antibiotika-Anwendungen wurden ausgewählt, und der Patient nicht verbessert hat, dann sollte der Arzt prüfen, andere Organismen, andere Diagnosen oder eine Komplikation der Erkrankung oder Therapie (Abb. &# X200B; (Fig. 1). 1). Eine solche Entscheidung wird nach 72 h der Therapie im Allgemeinen gemacht, da die meisten Patienten innerhalb dieses Zeitrahmens (122 123) zu antworten. An dieser Stelle werden quantitative Kulturen gerechtfertigt. Montravers et al. haben gezeigt, dass nur selten klinische Fehler aufgetreten, als geschützt Bürstenproben Organismen gewonnen bei &# X0003c; 10 3 KBE / ml (7% Ausfallrate). Im Gegensatz dazu wurden Raten höhere Ausfall gesehen, wenn Kultur Ergebnisse übertrafen 10 3 KBE / ml (55,8% Ausfallrate) (150). Persistent Fieber oder Versagen mit einer Antibiotika-Therapie zu verbessern, kann zeigen, dass die Anstiftung Prozess noninfectious ist. Andere Diagnosen sind atelectasis, kongestiver Herzinsuffizienz, venöse Thromboembolien, Pankreatitis, chemische Pneumonitis von Aspiration, Proliferationsphase von akutem Atemnotsyndrom, Drogen Fieber oder Lungenblutung (5). Alternativ kann der Prozess infektiös, aber nicht VAP. Der behandelnde Arzt sollte Empyem, Lungenabszess betrachten, Clostridium difficile Kolitis, Harnwegsinfektion und Sinusitis (139. 172) (Tabelle &# X200B; (Tabelle 4 4).

Candida Arten, während üblicherweise kultiviert von Patienten, verursachen selten invasive Lungenerkrankung, auch wenn quantitative Schwellenwerte überschritten werden (58 166 210). Aber, Candida kann ein Marker sein, dass der Patient eher VAP zu entwickeln, mit P. aeruginosa (Ein kausaler Zusammenhang nicht nachgewiesen) (8). Azoulay et al. in einer Beobachtungsstudie festgestellt, dass Patienten besiedelt mit Candida Arten waren 1,58 mal häufiger VAP und 2,22-mal häufiger zu entwickeln, zu entwickeln, P. aeruginosa (8). Die drei am häufigsten Candida Spezies gewonnen wurden C. albicans (2/3), C. glabrata (1/5), und C. tropicalis (1/8). Diejenigen kolonisiert waren älter und waren eher respiratorische Insuffizienz als Grund für die ICU Aufnahme zu haben. Diese Patienten hatten längere Kurse der mechanischen Beatmung erhielten mehr Antibiotika und erfahren höhere Krankenhaussterblichkeit. Allerdings gibt es keine Daten, die die Routine Verabreichung von antimykotischen Therapie zu unterstützen, wenn Candida Arten sind in Lungensekret von beatmeten Patienten.

Nach Prüfung VAP, sollte der Arzt sofort Therapie einzuleiten. ein geeignetes Antibiotikum Regime gewählt wird, durch Empfindlichkeiten des Organismus definiert kultiviert und durch Therapie Dosierung bestellt haben, ist von größter Bedeutung, da die ersten 48 h entscheidend für das Überleben des Patienten ist. Überwachungskulturen können eine bessere Führung als empirische Strategien bieten. Verkürzte Kurse von Antibiotika sind für die Kultur-negativ zu verbessern Patienten indiziert und für VAP nicht durch P. aeruginosa. Acinetobacter. und Stenotrophomonas maltophilia. Eine solche Praxis die Wahrscheinlichkeit der Besiedlung mit multiresistenten Organismen oder die Schaffung einer lokalen Umgebung resistenter Organismen verringern kann.

VERHÜTUNG

Ärzte müssen sich auf die Beseitigung oder die Häufigkeit von VAP durch präventive Techniken (Abb minimiert wird. &# X200B; (Bild 3). 3 ). Während wenig, um die Inzidenz von late-onset VAP betroffen ist, kann das Auftreten von früh einsetzende VAP durch einfache Maßnahmen reduziert werden. Daten angesammelt haben Interventionen zu unterstützen und Leitlinien, doch Übersetzung in die Praxis fehlt. Health-Care-Team Compliance-Raten variieren zwischen 30 und 64% (39). Der Schwerpunkt sollte modifizierbaren Risikofaktoren wie endotracheale und Magensonden, Tracheotomie, Reintubation, enterale Ernährung, Kortikosteroid Verabreichung, Magen-pH-modifizierende Mittel, Rückenlage, vor Gebrauch von Antibiotika, schlechte Infektionskontrolle der Praxis und kontaminierten Beatmungsgeräte, Medikamente werden Adressierung, oder Wasser (24. 42. 100. 102. 155. 191).

Mögliche Strategien VAP zu verhindern.

Nicht-invasive mechanische Beatmung (NIV) wurde mit positiven Ergebnissen (Mortalität und Morbidität) im Vergleich zu Endotrachealtubus Platzierung bei Patienten mit akuten Exazerbationen der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung oder akutem Lungenödem (7. 21. 117. 118) zugeordnet ist. Die Inzidenz nosokomialer Pneumonie wurde in der Gruppe NIV (7. 27. 74 76. 157) randomisiert reduziert. Darüber hinaus immunsupprimierten Patienten mit bilateraler infiltriert profitierte auch von NIV über invasive Beatmung (IMV) sowohl im Hinblick auf die Mortalität und Morbidität (81). Doch Ärzte haben erhebliche Abneigung gegen NIV initiieren, vielleicht wegen der Patient Intoleranz oder einer Steigerung der Ressourcenverbrauch (Pflege und Atemtherapie).

Sobald die Entscheidung zu intubieren gemacht wird, sollte die Praxis der VAP Prävention zur Verringerung der Kolonisation und Aspiration gerichtet werden (Volumen der Organismen in die Lunge vorgelegt). Dies beginnt mit der oralen Weg der Intubation die Wahl und die Konzentration auf die Dauer der mechanischen Beatmung zu minimieren (DOMV). Orale Intubation über nasale Intubation bevorzugt, da der letztere wurde mit den beiden VAP und Sinusitis, mit den gleichen Bakterien identifiziert in beiden verbunden. Rouby et al. eine signifikante Reduktion der nosokomialen Sinusitis zeigt sich, wenn Patienten mit endotracheale und Magensonden oral einer Kanüle versehen sind (172). Holzapfel et al. haben die Verringerung der nosokomialen Sinusitis zu einer Verringerung der VAP (83) verbunden ist. Darüber hinaus muss der Arzt eine sorgfältige Aufmerksamkeit schenken zu den weltlichen und scheinbar kleine Eingriffe, wie zum Beispiel regelmäßig endotrachealen Manschettendruck Beurteilung endotracheale Absaugung durchführen, Beatmungsschlauch Kondensatentleerung, Magenüberdehnung zu vermeiden, die Rückenlage zu vermeiden, unnötige Beatmungskreis Änderungen zu vermeiden, die Anwendung von Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher (HME) gegebenenfalls zu minimieren out-of-ICU Transporte und regelmäßige Hand mit Seife oder Alkohol Desinfektionsmittel reinigen. Die Aufrechterhaltung Manschettendruck von Endotrachealtuben bei &# X02265; 20 mm Hg reduziert nosokomiale Pneumonien, vermutlich durch den Durchgang von oropharyngealen Inhalt in die Trachea Minimierung (192).

Die Dauer der Intubation wirkt sich direkt auf die Wahrscheinlichkeit von VAP, die mit ICU LOS über 5 Tage im Patienten mehr zu erkennen ist. Fagon et al. vorgeschlagen, dass die Inzidenz von VAP um 1% pro Tag IMV (62) zunimmt. Doch Cook et al. festgestellt, dass die Häufigkeit pro Tag im Laufe der Zeit variiert., mit 3% pro Tag während der ersten 5 Tage IMV, 2% für die zweite 5 Tagen und 1% für den nachfolgenden Zeitraum von 5 Tagen (39) Diese Beobachtung ist von Ibrahim et al unterstützt. die eine Inzidenzrate von VAP von 11,5% identifiziert, von denen 56% früh einsetzende waren (&# X02264; 5 Tage) (87). Daher erscheinen die größten Befallsraten in den ersten Tagen der mechanischen Beatmung zu sein. Darüber hinaus signifikante Risikofaktoren für VAP früh einsetzende gehören Herz-Lungen-Reanimation und kontinuierliche Sedierung (167).

Kontinuierliche Sedierung wird häufiger in der akuten Phase einer Krankheit verabreicht. Zusätzlich zu den Hauptursache für respiratorische Insuffizienz zu behandeln, kann die DOMV durch gezielten Einsatz von Sedativa und Analgetika reduziert werden. Studien von Brook et al. und Kress et al. haben gezeigt, dass für die Protokolle Sedativum und Analgetikum Verwaltung mit dem Ziel der Minimierung der konstanten Infusionen reduziert DOMV geführt (22 113). Weiterhin tägliche Unterbrechung der Sedierung zu einer verringerten Inzidenz von Komplikationen Intensivstation, in der VAP enthalten war (127. 180). Die Entwöhnung Protokolle wurden auch in reduzierten DOMV geführt, ob Atemtherapeuten eingeleitet oder nicht (59. 67).

Die Patienten sollten in der semirecumbent Position betreut werden, um das Ausmaß der Aspiration zu reduzieren, vor allem, wenn die enterale Feeds zu empfangen. Radionuklid-Studien zeigen trachealen Eindringen von Mageninhalt erhöht, wenn intubierte Patienten sind Rücken (85. 159. 201). Drakulović et al. gefunden, dass die einfache Höhe des Kopfes des Bettes bis 45&# X000b0; Ergebnisse in der drastischen Reduzierung der VAP Inzidenz und ein Trend zur Senkung der Mortalität (54). Dennoch ergab eine aktuelle Umfrage des Universitätsklinikum Konsortium, dass die Einhaltung der einfachen und nicht-Cost-Intervention des Kopfhebe jämmerlich niedrig ist, und eine Studie von Heyland et al. ergab, dass der Kopf des Bettes erhöht im Durchschnitt bis 29&# X000b0; und nicht mehr als 45&# X000b0; (80). Kinetic Bett Therapie hat auch zu einer Reduktion der Inzidenz von VAP geführt (46. 48. 69. 72. 97. 202. 213). Dies ist jedoch teuer und wurde nicht direkt gegenüber Head-of-Bett Höhe, eine no-cost-Option.

Einige VAP aus Einatmen von Bakterien durch den Beatmungskreislauf zusammengezogen und kann eine Folge von kontaminierten Aerosolen, Kondensat oder Absaugkatheter sein. Traditionell wurden Beatmungskreis Änderungen in regelmäßigen Abständen, und oft täglich. Allerdings zeigen die Daten, die diese Praxis zu überprüfen, dass die Schaltung auf einer regelmäßigen Basis zu ändernden keinen Nutzen ist, und die vorliegenden Empfehlungen sind die Schaltung zu ändern, wenn verschmutzte (56 108 121). Eine solche Praxis würde die Rate der versehentlichen Verschütten von Kondensat in den Luftweg wahrscheinlich verringern. Wie erhitzt Luftbefeuchter die Menge an Kondensat zu verbessern wurde die Aufmerksamkeit auf HMEs konzentriert. Diese Geräte haben zu einer Verringerung der VAP geführt, wenn auch klein, und ist bei Patienten ohne signifikante Sekreten oder Besorgnis über die Verstopfungsgefahr (17. 55. 99. 107. 132. 141. 174) verwendet werden. Während die HME Wechsel seltener als alle 48 h zur weiteren Reduktion des VAP führen kann, muss darauf geachtet werden sorgfältig getroffen werden, um eingeschlossene Sekrete zu überwachen und die anschließende Verlegung der Atemwege oder Schritten in die Arbeit der Atmung (45 193).

Endotracheal Ansaugen von intubierten Patienten kann durch einen offenen oder geschlossenen System durchgeführt werden. Theoretisch könnte das geschlossene System, das Auftreten von VAP reduzieren, aber in der Praxis hat sich dies nicht gezeigt (35. 50. 93. 106. 219). Kostenanalyse begünstigt das geschlossene System, da die umhüllten Katheter kann zum Absaugen und muss wiederverwendet werden nur geändert werden, wenn dysfunktionalen (52). Jedoch haben Atmungstherapeuten geäußert Bedenken über Rückstandsaufbau innerhalb des Lumens der endotrachealen Röhre.

Da die meisten folgt VAP von Aspiration von oropharyngealen Sekreten, die Aufmerksamkeit auf die richtige Manschette Inflationsdruck und endotracheale Absaugen kann die Lautstärke auf die Trachea präsentiert beeinflussen. Die Anwendung der kontinuierlichen Absaugung von Sekreten subglottic durch spezialisierte Endotrachealschläuche wird die Inzidenz von VAP (110 126 181. 185. 204) zu reduzieren. Überraschenderweise war dies nicht eine Reduktion der Mortalität, ICU LOS oder Dauer der mechanischen Beatmung verbunden. Während des Studiums die Anwendung der kontinuierlichen subglottic Ansaugung, Rello et al. einen Trend der erhöhten VAP bemerkt bei Patienten mit endotrachealen Manschettendrücken von &# X0003c; 20 cm H2 O (168). Daher ist es empfehlenswert, nicht nur der Manschettendruck für tracheale Ischämie zu bewerten (die auftritt, wenn ein Druck von 30 cm H überschreitet2 O), sondern auch, dass ein ausreichender Manschettendruck zu gewährleisten (&# X0003e; 20 mm Hg) vorliegt.

Der Endotrachealtubus selbst ist ein Reservoir für gram-negative Bakterien. Der Aufbau eines Biofilms in Endotrachealtuben häufig auftritt. Eine Studie zeigte, dass 84% ​​der untersuchten endotracheale Rohre hatten einen Biofilm (188). Wie von Inglis et al dokumentiert. Dieser Biofilm ist schwer beladen mit Bakterien, meist gramnegativen Organismen (66. 89). Derzeit werden laufende Studien gerichtet entweder dieses Biofilms zu beseitigen oder die bakterielle Belastung mit ihm verbunden sind, reduziert.

Magen-Volumen und Säure wirken sich auf die Inzidenz von VAP. Die Verringerung der Säuregehalt des Magensekret und Fütterung wird bakterielle Überwucherung zu reduzieren. Doch in Patienten mit hohem Risiko (belüftet für &# X0003e; 48 h und koagulopathischen), das Risiko von Blutungen überwiegt das Risiko von VAP von pH-Modifizierungsmittel (52). Daher ist es schwierig, gegen H zu empfehlen2 Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren. Sucralafate kann in der Tat aus der Sicht der VAP überlegen sein, aber es ist weniger effektiv im Hinblick auf die Prophylaxe von Magen-Darm-Blutungen, und damit es nicht über H verwenden ist gerechtfertigt2 Blocker oder Protonenpumpeninhibitoren (16. 37. 143).

Mehrere Studien haben postpyloric gegen Magen-Fütterungen im Hinblick auf die Inzidenz von Aspiration und Entwicklung von VAP sucht. Diese Studien waren klein und nicht schlüssig. In einer Meta-Analyse, reduzieren postpyloric Fütterungen die Inzidenz von VAP und erhöhte die Ernährung geliefert (80). Allerdings zeigte keine einzige Studie, dass postpyloric Rohr Fütterungen VAP verhindern. Die verbesserte Lieferung von Nahrung war wahrscheinlich das Ergebnis verringerte Magen-Rest Beurteilungen und folglich weniger Unterbrechungen in gehendes Rohr Fütterungen. Eine kürzliche Veröffentlichung begünstigt eine Verzögerung von mehr als 5 Tage vor der Sondenernährung Initiieren, da die Häufigkeit von VAP reduziert wurde (86). Weitere Daten werden benötigt, um bedingungslos diese Praxis zu umarmen.

Verhindern von multidrug resistance

Antibiotika Radfahren bleibt umstritten. einen Drehplan für die empirische Antibiotikagabe bei Verdacht auf VAP kann in der Tat zu einer verminderten Häufigkeit von resistenten Erregern (75 111 165) führen Einsatz. Während eine solche Strategie kann die Inzidenz von VAP nicht zu reduzieren, kann Senkung der Mortalität gesehen (165) werden. Dies ist wahrscheinlich ein Ergebnis von Veränderungen in den Mustern Widerstand in einer höheren Wahrscheinlichkeit der Wahl der geeigneten Antibiotika-Anwendungen resultierenden (112). Weil Rotationspläne in erster Linie ausgerichtet haben, den Widerstand von gramnegativen Organismen zu reduzieren, wissen wir nicht, um die Auswirkungen von Dreh Antibiotika gegen grampositive Organismen, wie Methicillin-resistente S. aureus. Darüber hinaus, mit der die Frequenz Antibiotika zu drehen, bleibt unklar, da die monatlichen und vierteljährlichen Regimen haben mit dokumentierter Erfolge (75. 165) bewertet. Darüber hinaus ist die Wahrscheinlichkeit von Antibiotika Radfahren zu einer Verringerung der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel führenden günstig wie durch mathematische Modellierung bestimmt (14). An dieser Stelle ist es verfrüht, rotierenden Antibiotika oder ein Rotationsschema zu empfehlen.

Multiresistenz kann auch verringert werden, wenn Patienten-Antibiotikum PK / PD-Merkmale für sich verbucht. Frühe Tilgung minimiert die Möglichkeit für eine Population von Organismen Resistenz zu entwickeln. Die Spitzenkonzentrationen für Aminoglykoside 10-fach größer als MIC erscheinen, um die Entstehung von resistenten Organismen (178. 207) zu hemmen. Wenn Fluorchinolone der Wahl sind resistenter Organismen weniger wahrscheinlich gesehen zu werden, wenn die 24-h-Bereich-under-the-Kurve / MIC Ebenen sind &# X0003e; 100 für gram-negative Bakterien und &# X0003e; 40 für gram-positive Bakterien (177. 179. 194). Änderungen in der Medikation Frequenz oder Infusionsraten können die Zeit zu erhöhen, dass die Konzentration des Antibiotikums die MIC übersteigt. Für &# X003b2; -Lactame, Monobaktame, Glycopeptide und cabapenems dies kann bakterizide Aktivität bei der Verbesserung, wieder zu reduzieren Chancen für resistente Organismen wichtig sein, zu entstehen (18. 19. 105 120 217).

Zusammenfassend sind für den Kliniker verfügbar mehrere Möglichkeiten, um die Inzidenz von VAP zu reduzieren. Viele von ihnen sind keine kostengünstigen oder minimal-Cost-Interventionen und sollten als Teil der Routineversorgung Protokolle implementiert werden. Pflege von kritisch kranken Patienten sollten bei der Anwendung Interventionen gerichtet werden, die Sterblichkeit zu verringern, Morbidität zu minimieren, verkürzen die Dauer des Aufenthalts, und die Kosten zu senken. Reduzierung der VAP durch die einfachen Maßnahmen umrissen tut genau das. Wir empfehlen, dass die Praxis des Arztes nicht-invasive mechanische Beatmung über Intubation umfassen gegebenenfalls orale Intubation, wenn ein Endotrachealtubus notwendig ist, orogastric über Magensonden, Höhe des Kopfes auf mindestens 30&# X000b0 ;, Minimierung der Sedierung, die Verabreichung eines Protonenpumpenhemmer, wenn Prophylaxe indiziert ist, eine Frequenz von Beatmungsschlauchwechsel bei 7 Tagen oder bei Verschmutzung, Vermeidung oder Beseitigung von Endotrachealtubus Leck, gute Technik, bei der Entfernung von Kondensat und natürlich ausgezeichnete Handhygiene. Zu diesem Zeitpunkt unterstützen wir nicht die routinemäßige Verwendung von Endotrachealtuben mit subglottic Saugfähigkeit, Dreh Betten, Inline-Absaugsysteme, Dreh Antibiotika Systeme oder selektive Darm Dekontamination.

Strategien und eine gründlichere Diskussion über Prävention sind innerhalb der ATS / Infectious Disease Society of America Aussage und Papiere von Kollef und von Dodek et al. (5. 52 101). Zack et al. haben gezeigt, dass ein vielfältiges und multidisziplinären Ansatz zur VAP Prävention in der Tat die Häufigkeit reduzieren kann (218). Der Erfolg ist abhängig von hartnäckigen Liebe zum Detail, eine hohe Compliance-Raten und ein Champion.

SCHLUSSFOLGERUNG

Eine niedrige Schwelle für den Verdacht von VAP ist erforderlich, wenn ein Patient klinische Verlauf verschlechtert. Der Tag 1 CPIS kann nützlich sein, vor allem, wenn sie mit quantitativen Kulturen kombiniert. Die Wahl, welche quantitative Kultur-Methodik zu verwenden, ist eine offene Debatte. Jedoch Diagnosekosten favorisiert QEA, die auch als Überwachungstechnik implementiert werden kann. Jedoch ist der Kliniker eher Antibiotika mit einer invasive quantitative Kultur, was zu einer erhöhten Einsparungen zu stoppen.

Antibiotika-Verabreichung sollten umgehend eingeleitet, wenn VAP vermutet wird und quantitative Kulturen gewonnen und sollte in Deckung breit sein. Die Kenntnis der lokalen Antibiogrammen sollte die Wahl von Antibiotika führen, zusätzlich zu Wahrscheinlichkeit von Organismen (Früh- oder late-onset VAP). Für Patienten, die bereits auf Antibiotika zum Zeitpunkt des VAP vermutet wird, sollte der Arzt Antibiotika aus verschiedenen Klassen wählen, da es wahrscheinlich ist, dass der Widerstand gegen &# X0201c; in-use&# X0201d; Antibiotika entwickelt.

Beurteilung der Wahrscheinlichkeit von VAP für Tag 3, um zu entscheiden, ob Antibiotika erforderlich fortgesetzt werden sollte. Die Bewertung sollte eine Wiederholung CPIS umfassen, wie die Änderung der CPIS können klinische Entscheidungen führen, auch Stillstand von Antibiotika. Bewertung der quantitativen Kulturergebnisse und Empfindlichkeiten an dieser Stelle ist ratsam, da es eine eng fokussierte Mittel durch die Wahl (en) früh Antibiotika Deeskalation zulassen. Eine Monotherapie kann in vielen Fällen von VAP geeignet sein und sollte die Häufigkeit von Medikamentenresistenz zu reduzieren. Eine Änderung der Monotherapie kann in einem ansprechenden Patienten möglich sein, wenn Organismus Empfindlichkeit Genehmigung zur Folge hat. Ein kurzer Kurs (6 bis 8 Tage) mit VAP an Patienten verabreicht werden, hängt aber von den Patienten physiologische Reaktion auf die Behandlung zusammen mit dem Organismen gewonnen wurden (siehe oben) (32 144).

Einfache und effektive Präventionsmaßnahmen lassen sich einfach und mit minimalen Kosten eingeleitet werden. Solche Maßnahmen können NIV, fleißig Atempflege, Handhygiene, Erhebung des Kopfes umfassen, oral und nicht Kanülierung, Minimierung der Sedierung, die Institution der Entwöhnung Protokolle, umsichtige Verwendung von Antibiotika, Deeskalation und die Nutzung PK / PD-Eigenschaften für Antibiotika verabreicht Nasen . Weitere teure Interventionen sollten geeignete Situationen reserviert werden.

Unter Verwendung der präventiven, diagnostischen und Behandlungsempfehlungen in diesem Dokument beschriebenen sollten für bessere Ergebnisse für eine häufige und schwerwiegende medizinische Komplikationen gesehen in ICU beatmeten Patienten ermöglichen.

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Artikel aus Klinische Mikrobiologie Bewertungen sind hier zur Verfügung gestellt von American Society for Microbiology (ASM)

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